Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова

М.Н.Якушенко, А.Х.Шакова, Л.А.Теммоева, Х.Х.Шакова

Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей

Учебно-методическое пособие

ПЕДИАТРИЯ

Нальчик 2007

Введение

1. Классификация

2. Анатомо-физиологические особенности желчевыводящей системы у детей

3. Методы обследования

4. Заболевания желчевыводящей системы у детей

5. Лечение патологии желчевыводящей системы у детей

• Режим

• Диета

• Медикаментозное лечение

• Физиотерапевтические методы

• Психотерапия

• Фитотерапия

• Санаторно-курортное лечение

• Диспансеризация

Введение

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей являются одними из распространенных заболеваний органов пищеварения. Свойственное им разнообразие клинических проявлений, длительность течения обусловливают частую обращаемость за медицинской помощью. Ранняя диагностика и лечение патологии желчевыделительной системы имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в органическую патологию.

Интерес к проблеме объясняется также частым вовлечением в патологический процесс смежных органов вследствие анатомо-физиологической близости и возникновением тяжелых осложнений.

Клинические симптомы и жалобы при различных заболеваниях желчевыводящей системы во многом сходны. Это обстоятельство затрудняет дифференциальную диагностику, своевременное лечение и требует порой большого объема исследований.

Сложность многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний желчевыделительной системы обусловливает трудности при назначении рациональной этиопатогенетической терапии.

В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза и ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций.

Современная организация помощи детям с заболеваниями желчевыводящей системы предусматривает комплекс мероприятий, который включает раннее выявление заболеваний у детей в условиях поликлиники, обследование в стационаре или в поликлинике с применением современных методов диагностики, первичное комплексное лечение, санаторно-курортное лечение больных, последующее длительное активное наблюдение в условиях поликлиники.

Внедрение в практику медицинского обслуживания больных этапной системы лечения детей с заболеваниями желчевыводящей системы является одной из важных задач детской гастроэнтерологии.

Классификация заболеваний желчевыводящей системы (Мазурин а.В., Запруднов а.М., Spagliardi e. 1976 г., в модификации)

I Функциональные нарушения

а) дискинезии

• гипотония, гипокинезия

• гипертония, гиперкинезия

• смешанный (диссоциированный) вариант

б) дискриния желчного пузыря

II Механические нарушения

• врожденные аномалии

• гиперплазия лимфатических желез

• микрокалькулез

• синдром холестаза

III Воспалительные заболевания

• холецистит

• холангит

• холецистохолангит

IV Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока (область холо-пузырной воронки)

• функциональные (гипотония, гипертония)

• воспалительные

• обтурационные

V Желчнокаменная болезнь

VI Постхолецистэктомический синдром

VII Паразитарные заболевания (аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез, клонорхоз)

VIII Опухолевые заболевания

IX травматические повреждения

Анатомо-физиологические особенности

Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный прток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки двенадцатиперстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.

Анатомическое строение желчевыводящих путей представлено на рисунке 1.

Рисунок 1 Анатомическое строение желчевыводящих путей

Желчный пузырь новорожденного имеет длину около трех сантиметров и веретенообразную форму. В возрасте 6 – 7 месяцев пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы.

Выделяют три конституциональные разновидности формы желчного пузыря у здоровых детей. Первая характерна для нормостеников. Желчный пузырь в максимальном эхографическом разрезе имеет овальную форму, соотношение длины к ширине составляет в среднем 2:1. пузырь расположен косо по отношению к вертикальной плоскости.

Вторая разновидность формы желчного пузыря у детей типична для астеников. Желчный пузырь вытянутой формы, соотношение длины к ширине превышает 3:1. пузырь располагается вертикально, почти параллельно оси позвоночника.

У детей с гиперстеническим телосложением желчный пузырь, как правило, имеет более округлую форму, чем при первом типе. Соотношение его длины к ширине 1,5:1.

Следует отметить, что форма желчного пузыря у детей в пубертатном периоде изменчива. Приведенная типизация наиболее четко прослеживается у детей старше 10-12 лет.

Абсолютная емкость желчного пузыря составляет 3,2 см³ – у детей до трех месяцев жизни, 8,6 см³ – в возрасте от года до трех лет, 33,6 см³ – от шести до девяти лет, 50-60 см³ – у взрослых.

Желчный пузырь выполняет следующие функции: накопительная (накапливает желчь), концентрационная (всасывание воды), реабсорбционная (аминокислоты, альбумин, неорганические вещества), сократительная (продвижение желчи по желчевыводящим путям), секреторная (слизь, ферменты, электролиты), гормональная (выделение антихолецистокинина), регуляторная (поддержание достаточного уровня компонентов желчи в период пищеварения).

В физиологических условиях желчь нейтрализует соляную кислоту и пепсин; активирует кишечные и панкреатические ферменты; фиксирует ферменты на ворсинках; эмульгирует жиры; усиливает всасывание жирорастворимых витаминов; стимулирует холерез в печени; уменьшает размножение гнилостных бактерий; повышает перистальтику кишечника и тонус кишки; экскретирует лекарственные, токсические вещества, яды.

В нормальных условиях в печеночной клетке образуются основные компоненты желчи: желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, здесь же происходит конъюгация билирубина и других веществ эндогенного и экзогенного происхождения и их выведение. Холестерин, желчные кислоты и фосфолипиды выделяются из гепатоцита в виде специфического макромолекулярного комплекса – мицеллы, в котором они находятся в определенном фиксированном соотношении. Изменение их соотношения приводит к разрушению мицеллы, выпадению холестерина, желчных кислот, изменению физико-биохимических свойств желчи, что носит название дисхолии.

Изменение состава желчи связано также с нарушением последующего формирования желчи в желчных ходах. Таким образом, холестаз и дисхолия взаимосвязаны и являются выражением нарушения желчеобразования и желчевыделения при холепатиях. В свою очередь застой желчи усугубляет дисфункцию гепатоцита в связи с токсическим действием желчных кислот.

Наибольшее значение в этиологии холепатий имеют функционально-морфологические изменения в двенадцатиперстной кишке, которые снижают регулирующую функцию двенадцатиперстной кишки в отношении физиологических процессов в гастродуоденогепатобилиарной системе. Холецистокинин, секретин и гастрин влияют на желчеобразование и желчевыделение. В свою очередь гормоны двенадцатиперстной кишки тесно связаны с гормонами половых желез и гипофиза.

Желчные пути имеют сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего протоков, сфинктер Одди – на конце общего желчного протока, состоящий из сфинктеров собственного протока и соска панкреатического протока. Сфинктер Одди регулирует ток желчи, панкреатического сока, предохраняет протоки от попадания содержимого из кишки, так же как и другие сфинктеры от соответствующих рефлюксов, ибо в физиологических условиях обратного тока желчи и дуоденальног содержимого быть не должно. В месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря имеется сфинктер Люткенса. По мнению некоторых авторов в нормальных условиях этого мышечного жома не существует.

В моторике желчных путей кроме сфинктерного аппарата важная роль принадлежит сокращению и расслаблению мускулатуры желчного пузыря и желчных путей. Можно допустить множество комбинаций нарушения тонуса и моторики отдельных структурных частей желчевыделительной системы.

В регуляции функции желчевыделительной системы большое значение принадлежит центральной и вегетативной нервной системе. Иннервация желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что предопределяет их тесную взаимосвязь. Сплетения желчевыводящей системы и поджелудочной железы тесно связаны с автономной нервной системой двенадцатиперстной кишки ее сплетениями, что играет существенную роль в координации между этими органами и желудочно-кишечным трактом. В желчном пузыре, пузырном протоке и общем желчном протоке имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке.

Функция сфинктера Одди в различных стадиях пищеварения тесно связана с вагосимпатической нервной системой. Легкое раздражение блуждающего нерва вызывает повышение тонуса и сокращение желчного пузыря, раскрытие сфинктера Люткенса и расслабление сфинктера Одди, сильное – спазм как желчного пузыря, так и сфинктера Одди. Раздражение симпатического нерва приводит к расслаблению мускулатуры желчного пузыря, общего желчного протока и спазму сфинктера Одди.