mo_infektsii

Терапевт нашего времени

МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ-2019

ВЫПУСК №3 (26)

«Инфекционные заболевания в практике врача терапевта»

Оптимизация амбулаторного приема

Что это такое?

Инфекционные болезни − в широком смысле группа болезней, вызываемых проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов (бактерий), вирусов и прионов.

Инфекционный процесс − комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой.

Что важно знать?

•«Все болезни являются инфекционными, если не доказано другого… » T. Marshall

•Зарегистрированные инфекционные болезни составляют лишь малую часть истинного распространения инфекционной патологии (феномен «айсберга»): возрастает число «новых», вновь открываемых инфекционных болезней, возвращаются старые инфекции (дифтерия, коклюш, холера, желтая лихорадка, полиомиелит и другие) и устанавливается инфекционная природа ряда распространенных болезней, долгое время считавшихся неинфекционными.

•До настоящего времени нет надежных критериев прогноза инфекционных

заболеваний.

А почему это важно?

• Распространённость инфекционных болезней − один из компонентов «индекса здоровья», а усилия, направленные на сокращение заболеваемости и ликвидацию инфекций − меры по сохранению здоровья нации.

• Доля инфекционных и паразитарных болезней в структуре первичных обращений в лечебно-профилактические учреждения РФ составляет в среднем около 40%, а с учетом нерегистрируемых инаппарантных форм болезней приближается к 50%.

• Каждый 3 случай временной утраты трудоспособности по болезни связан с инфекционной патологией.

• За последние 30 лет были описаны более 30 «новых» инфекционных болезней: легионеллез, иксодовые клещевые боррелиозы, эрлихиоз, вирусные гепатиты Е, C, Δ, G, SEN, TTV-инфекция, геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Марбург; ВИЧ-инфекция, мультирезистентный туберкулез, астраханская риккетсиозная и карельская лихорадка, кампилобактериоз, ряд вирусных кишечных болезней.

• По прогнозам ВОЗ, в XXI веке доля инфекционных заболеваний будет дальше возрастать в структуре общей патологии.

•Специфичность − каждое инфекционное заболевание имеет своего живого специфического возбудителя.

•Контагиозность (заразительность) − способность возбудителя инфекционной болезни передаваться от зараженного организма здоровым.

•Цикличность − смена периодов болезни, строго следующих друг за другом: инкубационный период → продромальный период → разгар болезни → реконвалесценция.

•Формирование специфического иммунитета после перенесенного инфекционного заболевания, который может быть стойким или нестойким.

•Склонность к широкому эпидемическому распространению (нередко).

•Возможность развития обострений, рецидивов, хронизации, а также к формированию носительства после клинического выздоровления.

•Сезонность.

Сезонность

Облигатная − при инфекционных болезнях с трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным циклом переносчиков: клещевой энцефалит, боррелиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, малярия (местная) и др.

Факультативная − грипп возникает преимущественно в зимние месяцы, эпидемический паротит характеризуется зимне-весенней сезонностью.

Кишечные инфекции в холодное время года обычно имеют вирусную природу (ротавирусная инфекция).

Для других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспироз, сальмонеллезы и прочие), для энтеровирусных болезней конец лета − начало сени. Для псевдотуберкулеза сезонность весенне-летняя, связанная с периодичностью распространения инфекции (эпизоотии) среди крыс. ГЛПС регистрируется с мая по октябрь — ноябрь с максимумом в июне − сентябре,

что обусловлено увеличением численности грызунов, частыми выездами на природу и

дачные участки.

Классификация

1. По источнику инфекции:

•Антропонозы (ОРВИ, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).

•Зоонозы (сальмонеллезы, бешенство, клещевой энцефалит).

•Сапронозы (легионеллез, мелиоидоз, холера, клостридиозы).

2.Клинико-эпидемиологическая классификация Л. В. Громашевского (в большей степени для антропонозов):

• Кишечные инфекции (холера, дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз и др.).

• Инфекции дыхательных путей (грипп, ОРВИ, детские капельные инфекции, дифтерия и др.).

• Кровяные (трансмиссивные) инфекции (малярия, сыпной и возвратный тифы, геморрагические лихорадки и др.).

• Инфекции наружных покровов (сибирская язва, столбняк, венерические заболевания, чесотка и др.).

• Инфекции с множественными механизмами передачи (чума, энтеровирусная инфекция и др.).

3.По этиологии: вирусные, микоплазмозы, хламидиозы, риккетсиозы, бактериозы, спирохетозы, микозы, протозоонозы, гельминтозы, прионные.

4.По степени контагиозности:

•Неконтагиозные, не передающиеся от человека человеку − ГЛПС, лептоспироз, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, птичий грипп и др., а также ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином, малярия и т.д.).

•Малоконтагиозные (инфекционный мононуклеоз).

•Контагиозные (дизентерия, грипп, брюшной тиф и др.).

•Высококонтагиозные − детские инфекции с респираторной передачей (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, а также некоторые особо опасные инфекции (натуральная оспа, холера).

5. По числу видов возбудителей: моноинфекция, смешанная (микст-инфекция). 6. По тяжести течения: легкие, средней тяжести и тяжелые инфекции.

7. По длительности течения: острые, подострые, хронические.

8. По локализации в организме: местная (очаговая), общая (генерализованная), бактериемия, септицемия, септикопиемия и др.

9. Повторные проявления заболевания: вторичная, суперинфекция, реинфекция, рецидив и др.

Формы течения инфекционного процесса:

1.Носительство:

•Транзиторное.

•Здоровое.

•Реконвалесцентное: острое и хроническое.

2. Инфекционная болезнь:

•Острейшая (фульминантная, молниеносная).

•Острая:

-типичная (легкая, средняя, тяжелая);

-атипичная (бессимптомная, стёртая и абортивная).

• Хроническая.

• Медленная.

3. Латентная (субклиническая, инаппарантная, стертая) инфекция.

Самые известные подвиги врачей при изучении инфекционных болезней

•А. Уайт, исследуя в начале XIX века бубонную чуму, специально занес себе в свежую рану гной зараженного человека. Эксперимент завершился смертью врача.

•В начале XХ века врачи полагали, что возникновение желтой

лихорадки связано с вредными испарениями, идущими от почвы. Только кубинский врач Карлос Финлей предположил, что возбудители переносятся особыми тропическими комарами. Желающих доказать эту гипотезу не находилось, поэтому медики решили проводить опыты на себе. 13 сентября 1900 г., когда на руку Джесса Ласеара сел комар, он намеренно не согнал его. Пятью днями позже Ласеар

почувствовал себя больным: вечером начался озноб, повторившийся Д. Ласеар через 2 часа, затем температура поднялась до 40 градусов. Судорожные сокращения диафрагмы показывали, что предстояла кровавая рвота, и больной

знал эти симптомы слишком хорошо… Ласеар умер в возрасте 34 лет. Гипотеза была доказана. Перед смертью он передал своему коллеге Кэрролу все свои записи и устно сообщил те наблюдения и мысли о желтой лихорадке, которые еще не успел записать. Позже Кэррол в своём докладе с благодарностью написал: «Он добровольно отдал свою многообещающую жизнь для того, чтобы тысячи людей в странах юга не умирали».

• Одним из самых удивительных примеров альтруизма в медицине является деятельность Владимира Хавкина, который фактически избавил человечество от двух страшных инфекций.

Вакцину от холеры доктор Хавкин разрабатывал в Париже в течение трех лет под руководством Луи Пастера. В 1892 году, после успешных опытов на животных, потребовались испытания вакцины на человеке, тогда Хавкин втайне от своих коллег сам себе сделал

прививку, которую повторил через некоторое время. Эксперимент В. Хавкин удался, однако и в России, и во Франции от «спасительного зелья» наотрез отказались. Эффективность антигена удалось доказать только в Индии, когда во время эпидемии врач лично привил более 25 тысяч человек.

Через несколько лет в небольшой лаборатории в Бомбее разрабатывали вакцину против бубонной чумы, и Хавкин первым из людей апробировал ее на себе. В итоге

показатель смертности от чумы уменьшился в 15 раз. Спустя годы именем этого врача назвали бомбейский институт.

• В 1979 г. австралийский патолог Робин Уоррен обнаружил в слизистой оболочке желудка больных язвой спиралевидную бактерию, впоследствии получившую название Helicobacter pylori.

двухнедельного курса метронидазола и солями висмута, не применяя никакого другого лечения, избавился и от гастрита, и от H. pylori. В 2005 году Уоррену и Маршаллу была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.

В клинической картине инфекционных болезней можно выделить несколько ведущих синдромов:

•Интоксикационный синдром: общее недомогание, слабость, разбитость, чувство ломоты во всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение сна и головная боль.

•Синдром лихорадки: острая и хроническая.

•Нейротоксический синдром: адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, делирий.

•Катарально-респираторный синдром: заложенность носа, ринорея (слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель.

•Синдром экзантем и энантем.

•Синдром ангины: первичная, специфическая и вторичная.

•Диспепсический синдром: тошнота, рвота, диарея.

•Синдром диареи.

•Синдром желтухи.

•Менингеальный синдром: интенсивная головная боль, часто сочетающаяся

срвотой, гиперестезия кожи, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом посадки, у детей раннего возраста — симптом Лесажа, выбухание большого родничка и др.

•Спленомегалия.

•Гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки.

•Локализованные и генерализованные лимфаденопатии.

Значение отдельных синдромов для диагностики инфекционных заболеваний

Синдром экзантем и энантем

Мелкоточечная сыпь − скарлатина, псевдотуберкулез, стафилококковая инфекция.

Розеолезная сыпь (пятна <5 мм) − брюшной тиф, паратифы А и В, сифилис (вторичный), клещевой риккетсиоз.

Мелкопятнистая сыпь (5-10 мм) − краснуха, энтеровирусная инфекция.

Крупнопятнистая сыпь (10 -20 мм) − корь, стрептококковая инфекция, лептоспироз, микоплазменная и хламидийная инфекции (около 20% больных), Коксаки.

Пятнисто-папулезная − брюшной тиф, паратифы, корь, болезни группы оспы, клещевые риккетсиозы, инфекционный мононуклеоз, ротавирусы, иерсиниоз, сифилис, глисты.

Эритема − боррелиоз (в центре эритемы окраска кожи светлее − «кольцевидная» эритема), парвовирусная инфекция, рожа.

Уртикарная сыпь − вирусный гепатит В, лептоспироз, глистные инвазии. Узловатая − туберкулез, сифилис, лейшманиоз, микозы.

Острая узловатая эритема − скарлатина, ангина, бруцеллез, туляремия, псевдотуберкулез и др. Везикулезная − ветряная оспа (пятно-папула-везикула-корочка), Коксаки, герпетическая инфекция ВПГ1-2, опоясывающий герпес, везикулёзный риккетсиоз.

Везикулезно-пустулезная сыпь определяется при стафилодермии, стрептодермии. Геморрагическая − менингококкемия, сыпной тиф, геморрагические лихорадки, лептоспироз,

скарлатина, псевдотуберкулез.

Язвы − сибирская язва, клещевые риккетсиозы, чума, туляремия, лейшманиоз, туберкулез.

Диагностика инфекционных заболеваний

Анамнестические «ключи» к диагнозу:

ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Представление о заразности инфекционных болезней существовало еще у древних народов. Люди опасались заразных больных и пытались их изолировать:

•Калмыки отвозили больных оспой в степь, где их оставляли на произвол судьбы, укутав в войлок.

•Осетины выселяли больных туберкулезом в шалаши, сооруженные в отдалении от селений, куда приносили им пищу.

•При появлении первых признаков проказы больного отпевали в церкви, как мертвого, устраивали символические похороны, а затем давали тяжелый балахон

скапюшоном и подвешивали на шею колокольчики, возвещающие о приближении прокаженного и т.д.

Предположить у пациента инфекционное заболевание помогут следующие положения:

ОТЯГОЩЕННЫЙ ЭПИДАНАМНЕЗ:

1)Характеристика места проживания: в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта.

2)Не было ли в доме гостей из других регионов.

3)Пребывание в организованном коллективе (школы, детские сады), проживание в общежитии, воинской части и др.

4)Контакт с инфекционными больными, наличие схожих симптомов у контактных лиц.

5)Путешествия в тропические страны или в районы, эндемичные по инфекционным болезням.

6)Пребывание в районах стихийных бедствий.

7)Контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами,

птицами.

8)Личные увлечения (охота, рыбалка) и гастрономические предпочтения.

9)Данные о сексуальном партнере.

10)Парентеральный анамнез.

11)Источники водоснабжения.

12)Тип канализации.

13)Сведения о вакцинации.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ:

•Острое начало (в большинстве случаев известен день и час заболевания).

•Определенная последовательность появления и исчезновения симптомов.

•Цикличность течения: смена периодов, строго следующих друг за другом.

•Наличие синдрома интоксикации в сочетании с одним или несколькими неспецифическими симптомами и синдромами (лихорадка, сыпь, катарально-респираторный синдром, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и др.).

•Патогномоничные признаки.

•Парацетамоловый тест − кратковременное снижение t при приеме НПВС при любом инфекционном заболевании.

ПАТОГНОМОНИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

•Пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой ротовой полости − корь.

•Судорожный кашель с репризами − признак коклюша.

•Опистотонус − симптомом столбняка.

•Водобоязнь − отличительная черта бешенства.

•Звездчатая геморрагическая сыпь − менингококковая инфекция.

•Слизисто-кровянистый стул («ректальный плевок») − дизентерия.

•Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» − иерсиниоз, псевдотуберкулез.

•Симптом Мурсу (Мурсона) − эпидемический паротит.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

•Заболевания, часто сопровождающиеся ознобом: грипп, малярия, лептоспироз, менингококковый менингит, рожа и др.

•Повторные потрясающие ознобы наблюдают также при бактериальных инфекциях: пневмония, пиелонефрит, холангит, сепсис.

•Лихорадка с ознобами и потами (настолько выраженными, что больные нередко вынуждены просыпаться ночью и менять белье) − важный признак эндокардита.

•Выраженная потливость без ознобов может наблюдаться при туберкулезе.

Результаты клинического обследования пациента с подозрением на инфекционное заболевание