Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет

им.Н.И.Пирогова

Минздравсоцразвития России

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

И.о. заведующего кафедрой: д.м.н., доцент Шмилович А.А.

Преподаватель: Гончаренко С.Н.

История Болезни

Диагноз: Маскированная депрессия с сенестопатиями. Прогрессирующая гипомнезия.

Куратор:студентка 5 курса лечебного факультета

504 Б группы Шиллаева д.М.

Дата курации:31.10.14.

Москва 2014

Фамилия, имя, отчество л.Т.Г.

Возраст 59лет

Профессия (место работы, инвалидность) продавец, IIгр.инвалидности

Дата поступления в клинику: не помнит

Дата курации 31октября

Жалобы при поступлении.

На ощущения щекотки внутри тела словно черви роют по всему телу. Щекотка начинается в области подмышек, потом перемещается на грудь, под лопатки. Испытывает в этот момент сильный страх. Эти ощущения не проходят после приема лекарственных средств.

Жалобы на момент курации.

Ощущения щекотки только в области подмышек. За время пребывания в больнице отмечает ухудшение памяти: не помнит, куда положила стакан или где оставила очки.

Анамнез жизни (со слов больного).

Наследственность: родной брат пациентки страдает алкоголизмом.

Уроженка Молдавии, родилась вторым ребенком в семье. На момент родов матери было 23года, отцу 24года, со здоровьем проблем никогда не было. Родители были с мягким характером, относились к пациентке с любовью и лаской. Беременность у матери протекала хорошо, родилась в срок доношенным ребенком. Но во время родов мать пошла в туалет, и новорожденная упала в горшок, врачи ставили диагноз: Сотрясение головного мозга, но лечение не было проведено.

В раннем детстве развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. По характеру была веселым, активным и драчливым ребенком. Воспитывалась родителями, в детский сад ходила нехотя- плакала до посинения.

В школу пошла в 8лет (школа- средняя общеобразовательная), успеваемость на «хорошо», учеба не нравилась, из всех предметов больше всего интересовалась русским языком. Со сверстниками общалась хорошо, но бывало , что и дралась, старалась быть лидером в компании друзей. С учителями часто возникали конфликты. Однажды выстрелила в преподавателя из рогатки, из школы после этого случая исключили. От стыда перед родителями решила умереть и выпила много таблеток. Окончила 10классов.

После школы в первый год не смогла поступить в техникум, через год сдала успешно экзамены и поступила. Работала в течение 10месяцев техником-плановиком, а потом стала заведующей магазином и работала на этой должности до 1990года. На сегодняшний день работает продавцом одежды, работой довольна, хочет побыстрее выписаться, чтобы вернуться к работе.

Менструации с 16лет. В анамнезе 4 аборта, 3 аборта без особенностей, последний осложнился сильным кровотечением. Замужем , имеет двоих детей. С дочерью взаимоотношения хорошие, с сыном очень плохие, т.к. он много лет принимает наркотики.

Материальное положение плохое, живет в комнате, предоставленной ее работодателем.

В детстве и в молодости получала много травм головы, после последней травмы в течение года теряла сознание.

Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит с 25лет.

Анамнез заболевания (со слов больной).

Первый эпизод щекоток появился во время беременности на второго ребенка в 1989г., но пациентка думала, что после беременности эти ощущения пройдут, и не обращалась к врачу. Роды были нетяжелыми, но на 2нед. позже срока. Ребенок родился синюшным, был перевезен в городскую больницу, где за его жизнь боролись врачи. На фоне сильных переживаний у пациентки развилась послеродовая депрессия. Пациентка решила не есть, чтобы умереть; ощущения щекоток усилились и были невыносимыми. Была госпитализирована в психиатрическую больницу. Лечение не помогало, все прошло, после того как она использовала целительную воду, которую принес муж.

Второй эпизод щекоток появился год назад после смерти отца и кражи квартиры, которую совершил сын. Лечилась у экстрасенса, лечение не дало эффекта, решила госпитализироваться в психиатрическую больницу.

Настоящее состояние больного.

Соматический статус.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип телосложения гиперстенический. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, наблюдается сухость во рту и сухость слизистых оболочек. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляет. АД – 90/60  мм.рт.ст. Дыхание через нос не затруднено. ЧД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Аппетит хороший. Язык влажный, обложен белым налетом. Беспокоят констипации.

Неврологический статус.

Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус.

Внешний вид опрятный, больная спокойная, доброжелательная.

Больная контактна , охотно отвечает на вопросы. Контакт продуктивный, поведение больной адекватно ситуации, сохранено критическое отношение к своей болезни. Сознание – ясное; называет дату, понимает , что находится в психиатрической больнице, в палате – свою личность осознаёт, называет свою фамилию , имя , отчество и другие данные по которым можно определить личность больной . Выявить расстройств восприятия не удается и своим поведением больная их не обнаруживает. Больная не всегда улавливает вопросы, переспрашивает, но отвечает по существу. Ход мыслей правильный , логичный, но продуктивность мышления снижена- ответы дает после паузы. Фон настроения устойчивый, настроение поддавленное, отмечает безразличие ко всему вокруг, при упоминании о психотравмирующей ситуации отмечается плаксивость, снижение настроения. Отмечает, что сузился круг интересов, ничем не интересуется, и нет желания общаться со знакомыми, считает, что общения с мужем ей вполне достаточно. Способность к переключению эмоций сохранена. Эмоции адекватны. Предъявляет жалобы на ухудшение памяти последние 2мес, на просьбу назвать пальцы руки больная затруднилась ответить, также не помнит дату госпитализации. Память на прошлые события сохранена. Интеллект соответствует уровню образования и занимаемому положению. Счет по Крепелину : считает правильно

К своему состоянию относится критически, понимает, что необходимо лечение. Во время беседы больная сидит в основном в одной позе, движения замедленные, голос тихий, речь замедленная. Внимание устойчивое, при беседе не отвлекается. Переживает по поводу возникновения повторных эпизодов болезни, старается выполнять все рекомендации врачей, хочет побыстрее выздороветь и вернуться к работе.

Диагноз и его обоснование.

Маскированная депрессия с сенестопатиями. Прогрессирующая гипомнезия.

На основании жалоб больной при поступлении:

На ощущения щекотки внутри тела словно черви роют по всему телу. Щекотка начинается в области подмышек, потом перемещается на грудь, под лопатки. Испытывает в этот момент сильный страх. Эти ощущения не проходят после приема лекарственных средств. (вычурность , необычность ощущений, для их описания пациентка прибегает к сравнению «словно…»; крайне неприятны и мучительны; имеют мигрирующий характер; не купируются анальгезирующими препаратами, поэтому можно предположить расстройства ощущений- сенестопатии).

Жалоб на момент курации:

• Ощущения щекотки только в области подмышек.(свидетельствует о том, что на фоне проводимой терапии наблюдается улучшение- что подтверждает вероятное отсутствие соматической патологии).

• Ухудшение памяти- не помнит, куда положила стакан или где оставила очки(что свидетельствует о прогрессирующей гипомнезии).

На основании данных анамнеза школьного периода:

у пациентки часто возникали конфликты с одноклассниками и преподавателями, была попытка суицида; в детстве и в молодом возрасте получала много травм головы, что может свидетельствовать о возможном развитии у пациентки травматической церебрастении.

Данных анамнеза заболевания:

Первый раз ощущения возникли во время беременности, и состояние ухудшилось после родов на фоне послеродовой депрессии(были страхи за ребенка), но вскоре депрессия прошла и исчезла щекотка.

Второй эпизод появления этих ощущений (нынешний) появился после психотравмы ( смерть отца и кража квартиры).

Оба раза пациентка обращалась за помощью к целителям и экстрасенсам- что часто наблюдается у больных с сенестопатиями.

На данных осмотра:

Во время опроса пациентка старалась выпить немного воды - наблюдается сильная сухость во рту и сухость слизистых оболочек, а также отмечает, что последнее время беспокоят запоры- эти вегетативные расстройства характерны для депрессивных состояний.

На основании психического статуса:

Больная не всегда улавливает вопросы, переспрашивает, но отвечает по существу, продуктивность мышления снижена- замедление мышления, во время беседы настроение у пациентки поддавленное, отмечается плаксивость и снижение настроения после того, как вспоминает психотравмирующую ситуацию; безразличное отношение ко всему вокруг. Отмечает, что сузился круг интересов, ничем не интересуется, и нет желания общаться со знакомыми, но сама жалобы на это состояние не предъявляет, считает, что общения с мужем ей вполне достаточно. Во время беседы больная сидит в основном в одной позе, движения замедленные, голос тихий, речь замедленная. Эти особенности свидетельствуют о наличии депрессивного синдрома- маскированной депрессии.(«депрессивная триада»- гипотимия, двигательная и идеаторная заторможенность+ вегетативные расстройства: сухость во рту и констипации).

На просьбу назвать пальцы руки больная затруднилась ответить, также не помнит дату госпитализации. Память на прошлые события сохранена.- нарушение памяти по типу гипомнезии.