ИЗ КНИГИ ПРОФЕССОРА ТГУ ЕЛЕНЫ НИКОБАДЗЕ / лекция №2 - CPR

Лекция №2.

Патофизиология терминальных состояний. Методы оживления организма. Этапы кардиопульмональной реанимации. Правильная организация кардиопульмональной реанимации.

При остоновке сердечной деятельности безотлогательно нужно начать кардиопульмональную реанимацию (CPR – Cardio-Pulmonary- Resuscitation), так как вероятность успешной реанимации с каждой минутой уменьшается на 7-10% (3). По схеме П.Сафара оживление организма складывается из трёх фаз:

I Фаза – основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма (фаза элементарного поддержания жизни) – состоит из трёх последовательных этапов:

A – Airway open - восстановление проходимости дыхательных путей (определение предпологаемой причины смерти и выявление возможного повреждения позвоночника);

B – Breathe for victim - оксигенация и искусственная вентиляция лёгких;

C – Circulation his blood - восстановление циркуляции крови, искусственное поддержание кровообращения путём массажа сердца. Этот этап наиболее важен, так как сохранение гемодинамики, хотя бы на минимальном уровне более важен, чем инсуффляция2.

II Фаза – дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни (фаза – дальнейшего поддержания жизни). Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации деятельности сердечно-лёгочной системы - состоит из трёх последовательных этапов:

D – Drug - введение медикаментозных средств и инфузионная терапия;

E – ECG - электрокардиоскопия и электрокардиография;

F – Fibrilation - дефибрилляция (при фибрилляции желудочков).

III Фаза – длительное поддержание жизни (фаза – длительного поддержания жизни). Заключается в послереанимационной интенсивной терапии - состоит из нескольких последовательных этапов, среди них:

G - Gauging - оценка состояния;

H - Human mentation – восстановление сознания; I – коррекция недостаточности функций органов.

С практической точки зрения сердечно-лёгочную реанимацию можно разделить на два этапа:

1.Basic Life Support – основные реанимационные мероприятия, которые может провести и непрофессионал т.н. «пустыми руками»;

2.Advanced Cardiovascular Life Support – специализированные реанимационные мероприятия, которые должны проводить профессионалы с соответственно подготовленной и оборудованной аппаратурой и медикаментами.

Существуют и другие схемы, которые учитывают мероприятия, которые должны быть проведены CPR, например, DRABC.

D – Danger - опасность / проверка окружения;R – Response - оценка уровня сознания;

A – Airway – дыхательные пути должны быть проходимы;B – Breathing – восстановление дыхания;

C – Circulation – восстановление циркуляции крови (работы сердца);D – Disability - краткое неврологическое обследование;

E – Expose - снятие одежды.

Основные изменения, которые были внесены в схему CPR 2007 года, касались соотношения искусственного дыхания и компрессий грудной клетки, которое в соответствии с новой схемой не должно меняться в зависимости от того сколько человек - один, два или несколько проводят реанимацию и всегда должно быть неизменно 2:30. С 2010 года комплекс первой помощи в доклинических условиях (не в больнице) для взрослого больного остаётся неизменным – рекомендуется следующая схема: компрессия грудины должна быть начата до искусственного дыхания (C- A-B вместо - A-B-C). Соотношение дыхания и компрессий грудины остаётся тем-же – 2:30, хотя частота компрессий грудины с 2015 года увеличина до 100-120 в минуту (в рекомендациях пердыдущих лет предлагаемая частота компрессий была 100 в минуту).

У новорожденных CPR должно проводится в следующем режиме: 3 компрессии / 1 вдох (или 90 компрессий, 30 вдуваний). Частота компрессий должна быть 120/мин. С возрастом частота компрессий уменьшается до 100/мин, хотя соотношение дыхания и компрессий грудины остаётся неизменным, как и в случае взрослого человека и составляет 2:30 (4,5).

Последовательность CPR: 1.Проверить окружение;

2.Проверить уровень сознания;

3.Если Вы один, попросите помощи;

4.Проверить проходимость ротовой полости и носоглотки на наличие инородного тела;

5.Освободить дыхательные пути; 6.Проверить дыхание (в течении 5-10 секунд);

7.Если дыхания нет, сделать 2 контрольных вдоха, если первый вдох не эффективен, поправить положение головы (длительность вдоха 1 секунда);

8.Если нет экскурсии грудной клетки, проверить магистральную пульсацию в течении 10 секунд;

9.Если нет пульсации, начать компрессию грудины и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ): 30 компрессий / 2 вдоха (частота компрессий –

100-120/мин);

10.Спустя 2 минуты или 5 циклов нужно проверить пульс и дыхание.

Для правильного проведения CPR должны быть соблюдены следующие условия:

Для ИВЛ:

1.Больной должен лежать на прямой горизонтальной поверхности; 2.Голова должна быть отведена назад (но шея не слишком разогнута); 3.Нижняя челюсть должна быть выдвинута вперёд; 4.Носоглотка должна быть свободна (проходима).

Существуют два метода проведения ИВЛ: рот-в-рот и рот-в-нос, вторая полость должна быть закрыта. При проведении ИВЛ методом «рот- в-рот» дыхательный объём должен быть 10 мл/кг веса (700-1000 мл), длительность вдоха – 1 секунда.

Пульсацию на сонной артерии нужно проверять каждые 10 секунд. Если провести ИВЛ методом «рот-в-рот» не представляется

возможным, нужно руководствоваться принципом: «только массаж сердца лучше, чем ничего».

Для непрямого массажа сердца:

1.Больной должен лежать на твёрдой, прямой горизонтальной поверхности;

2.Грудину нужно освободить от сдавливающей одежды;

3.Компрессию нужно производить в центре грудины выпрямлёнными в локтевых суставах перекрещенными ладонями;

4.При каждой компрессии грудная клетка должна прогибаться на 5-6

см;

5.Частота компрессий должна быть минимум 100 раз в минуту (новорожденным массаж сердца проводится двумя пальцами, с 10-12 лет – одной рукой).

Существуют два метода проведения массажа сердца: непрямой (или закрытый - на закрытой грудной клетке) и прямой (или открытый - на открытой грудной клетке: при операциях на грудной полости, когда выполняют непосредственное сжатие сердца или при операциях на брюшной полости, при трансдиафрагмальном сжатии сердца).

Существует ещё один путь восстановления циркуляции крови – дефибрилляция. Этот метод эффективен при фибрилляции желудочков.

При дефибрилляция важно соблюдать следующие правила: 1.Прикладывать стандартные электроды при положении больного на

спине нужно в соответствии с проекциями верхушки сердца и восходящей аорты, а при боковой позиции больного электроды нужно прикладывать напротив друг друга на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки. Правильное расположение электродов важно, так как в противном случае дефибрилляция не будет эффективной. Нужно соблюдать и меры безопасности;

2.При проведении электрошока взрослому монофазным дефибриллятором первый разряд должен быть – 200 Дж, второй – 300 Дж, третьй – 360 Дж и каждый последующий тоже 360 Дж (сколько-бы не понадобилось), но в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Сердца (АНА) 2005 года при использовании монофазного дефибриллятора все разряды должны производиться 360 Дж энергией.

3.При проведении электрошока врослому больному бифазным деффибрилятором рекомендуется 150-200 Дж энергия. Для детей согласованной рекомендуемой дозы не существует, поэтому для детского возраста используют следующую схему: начальная доза – 2 Дж/кг, для второго и последующих разрядов – 2-4 Дж/кг.

Критерием эффективности CPR является появление на сонной и/или бедренной артериях пульсации, а также, сужение зрачка.

Но остаётся ещё несколько вопросов:

1.Когда нужно переводить больного в стационар?

Если, несмотря на улучшение симптомов, остаются причины, вызвавшие остановку сердца;

Если на месте невозможно оказание специализированной помощи и специальную терапию можно повести только в клинике.

2.Когда не нужно начинать реанимационные мероприятия?

При подтверждённом отказе от реанимации (во многих странах существуют специальные карточки, которые заполняются самим человеком заранее и в которых детально описываются определённые медицинские мероприятия, от которых в случае надобности он отказывается);

Если налицо необратимые признаки смерти (например, признаки биологической смерти, декапитация и т.д.).

3.Когда нужно прекратить реанимацию?

Общего правила для прекращения сердечно-лёгочной реанимации не существует, однако CPR обычно прекращяют через 25-30 минут, если развилась рефрактерная асистолия или безпульсовая активность сердца (наличие других ритмов может указывать на потенциальную возможность обратимости прекращения сердечной деятельности) или если появились неоспаримые признаки биологической смерти.

4.Реанимационные мероприятия должны быть продленны, если:остановка сердца произошла на фоне охлаждения или отравления. В

этих случаях повреждение нервной системы может не развиться достаточно долго;

если у больного со здоровым сердцем pH артериальной крови и концентрация калия ещё остаётся в пределах нормы и температура тела не превышает 360C.

известно что, адреналин вызывает расширение зрачков, поэтому мидриаз во время проведения реанимации не может быть отнесён за счёт необратимых неврологических повреждений.

5.Что нужно делать после удавшейся реанимации?

Больного нужно перевезти в отделение интенсивной терапии или кардиологии. При транспортировке обязатено продолжать ЭКГмониторинг;

Перевод больного на спонтанное дыхание должен проводиться только после полноценного восстановления сознания и нормализации показателей газов крови;

Нужно установить причину остановки сердца и начать соответствующее лечение и профилактику вторичных осложнений;

Нужно продолжить контроль и коррекцию калия и высокой концентрации глюкозы в крови, коррекцию гипоксии и выраженного ацидоза;

Если остановка сердца была на фоне фибрилляции желудочков, которой предшествовало трепетание желудочков, нужно оценить необходимость назначения антиаритмической терапии (но и учитывать, что антиаритмические медикаменты могут вызвать отрицательный инотропный эффект);

Если остановке сердца предшествовала брадисистолия, нужно поставить интравенозный катетер для кардиостимуляции;

Для стабилизации нормальных показателей артериального давления нужно добавить инотропные и вазопрессорные медикаменты.

Разъяснение

2Инсуффляция (insufflatio – лат. поддувание в полость, синоним - поддувание) - введение газа в полость с лечебной или диагностической целью.

Литература 1.Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. – Анестезиология и реаниматология, М.

“Медицина”, 1984, 347-366, 2.Сычев С. – “Отмороженная Анна”, МН, 2001, 21,

3.Annals Emergency Medicine, 1989, 18, 1269-1275,

4.European Resuscitation Council, Guidelines 2002 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – An. International Consensus on Science. Resuscitation, 2002; 46; 1-448,

5.American Heart Association. Guidelines 2007-2014 for Cardiopulmonary Resuscitation - An. International Consensus on Science. Circulation, 2007, 104, 2010, 1-408, 6.Европейское руководство по сердечно-лёгочной реанимации 2010, (англ.), 7.П.Сафар - Сердечно-лёгочная и церебральная реанимация. Практическое руководство, М. “Медицина”, 2000, 8.Гельфанд Б.Р., Салтанова А.И. – Интенсивная терапия: Национальное руководство, ГЭОТАР-Медия, 2009, т.1-й, 900-950.