ИЗ КНИГИ ПРОФЕССОРА ТГУ ЕЛЕНЫ НИКОБАДЗЕ / лекция №7 - Ожоги

Лекция №7.

Травма, вызванная воздействием физического фактора, требующая немедленной медицинской помощи: ожог (Combustio). Виды ожога. Методы определения площади и глубины ожога. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Общие принципы хирургического лечения ожогов.

Различают три вида ожога:

1.Термический ожог – один из видов травмы, которая развивается под воздействием на ткани организма высокой температуры (пламя огня, кипящяя жидкость и др.);

2.Химический ожог – развивается под воздействием сильнодействующих химических веществ, среди которых особую группу представляют сильные кислоты и щёлочи;

3.Лучевой ожог – развивается под воздействием ионизирующей или другой радиации.

По данным Всемирной организации здравохранения, ожоги занимают 2-3 место среди других травм. Например, в России ежегодно насчитывается 700-715 000 случаев, из них 170-180 000 подвергаются госпитализации. У 60-80% госпитализированных отмечаются поверхностные, а у остальных – глубокие ожоги (1).

Классификация термических ожогов:

1.По площади поражения, которая определяется в процентах по отношению ко всей площади поверхности тела;

2.По глубине поражения (I, II, IIIа, IIIб, IV степень), которая показывает степень повреждения тканей организма;

3.По периодизации течения ожоговой болезни (шок, острая ожоговая токсемия, септикоцемия, реконвалесценция);

4.По фазам заживления ожоговых ран (первичные анатомическофункциональные изменения, реактивно-воспалительный процесс, регенерация).

Существуют различные методы оценки площади повреждённой поверхности. Самые удобные и лёгкие следующие:

1.Правило «девяток» - исходит из того, что каждая отдельная часть тела составляет определённую часть площади всего тела. Голова и шея – 9%, одна рука – 9%, одна нога -18% (бедро – 9%, голень и ступня вместе –

9%), передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища

– 18%, внешние половые органы – 1%, целиком вся передняя поверхность тела – 51%, целиком вся задняя поверхность тела – 49%. Для оценки площади повреждения нужно сложить цифры, соответствующие повреждённым частям тела.

2.Правило ладони - исходит из того, что площадь ладони человека соответствует 1% общей пощади тела, соответственно, площадь повреждения вычисляется по тому, сколько ладоней вмещает площадь повреждения. Метод используется для оценки площади ожога различных отдалённых ограниченных участков тела или, наоборот, для оценки субтотального повреждения. При субтотальном повреждении оценивается площадь неповреждённой поверхности и полученый результат отнимается от 100. Таким путём определяется процент площади повреждённой поверхности.

Глубина повреждения – оценивается по классификации принятой на XXVII Международном съезде хирургов (1961):

I степень – поверхностный ожог, повреждён только эпидермис. Кожа становится красной (стойкая гиперемия) и очень чувствительной;

II степень – повреждены эпидермис и поверхностный слой дермы. Кожа красная, эпидермис отслаивается, появляются пузырьки. Больной чувствует сильную боль;

III степень – повреждены оба слоя кожи. Кожа становится бледной и нечувствительной (из-за повреждения нервов). На месте повреждённой ткани образуется плотный струп, при попытке снять который повреждаются подлежащие ткани. III степень делится на:

IIIа степень – целиком повреждён эпидермис и частично дерма, с сохранением волосняных фолликулов и желёз;

IIIб степень – целиком повреждён эпидермис и дерма;

IV степень – повреждены кожа и подлежащие ткани (мышцы, фасции, кости). Степень повреждения такова, что не подлежит восстановлению и нуждается в некрэктомии и ампутации.

I, II, IIIа степени относятся к поверхностному ожогу, так как восстановление повреждённых тканей происходит путём эпителизации за счёт размножения сохранённых эпителиальных клеток;

IIIб и IV степени относятся к глубокому ожогу, так как самостоятельное восстановление кожи путём эпителизации невозможно. Восстановление возможно хирургическим путём пересадки кожных покровов взятых из неповреждённой зоны. Но и в случае удачной

операции по пересадке кожи при ожогах IIIб и IV степени существует возножность развития гипертрофических и келоидных рубцов, контрактур

идругих деформаций.

Впервые часы травмы, а иногда и в первые дни, точная оценка глубины повреждения затруднена, так как глубина может оказаться несравненно больше, чем представляется сначала. По этому прибегают к непрямым методам оценки: оценки болевой чувствительности, оценки степени отёка вокруг ожоговой поверхности и др. В первые часы травмы возможна оценка глубины повреждения инфракрасным термографическим методом: для участка с глубоким ожогом характерна пониженная теплоотдача. Точная оценка глубины повреждения возможна спустя 7-14 дней после травмы.

Под общей площадью ожога подразумевается сумма процентных показателей площади повреждения.

Прогнозирование исхода проводят по правилу «сотни»: возраст + общая площадь ожога в процентах: если сумма баллов до 60 – прогноз благоприятный, 61 – 80 прогноз относительно благоприятный, 81 – 100 прогноз сомнительный, 101 и более - прогноз неблагоприятный.

Более точным является индекс Франка. При его вычислении следует учитывать площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому, если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог – к трём единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 единиц, относительно благоприятный – 30 - 60 единиц, сомнительный – 61 - 90 единиц и неблагоприятный – более 90 единиц.

Термическое повреждение кожи представляет собой классический повреждающий фактор, который вызывает развитие воспаления. Основой местных изменений служит локальное выделение медиаторов воспаления, повышение проницаемости стенки кровеносных сосудов, образование микротромбов в капиллярах для ограничения очага воспаления. В центральной части ожога развивается коагуляционный некроз, вокруг которого образуется зона повреждения. В зоне повреждения нарушено кровообращение, из-за чего в будущем в этой зоне тоже может образовываться некроз. Вокруг зоны повреждения развивается ещё одна циркулярная зона – зона гиперемии.

В последующие дни после повреждения происходит элиминация повреждённых тканей и микроорганизмов, постепенное восстановление структуры и функции кожи.

При ожоге всегда развивается местное воспаление и его развитие не зависит от площади повреждения. При минимальной площади ожога нарушения имеют только местный характер.

При поверхностном ожоге (ожог общей площадью 10-12%) или глубоком ожоге (площадью 3-4%) организм отвечает на ожоговую травму уже общими проявлениями: повышением температуры тела, лейкоцитозом, лёгким недомоганием, но ожоговая болезнь не развивается.

Первая помощь при ожогах:

1.Прекратить воздействие термического агента (огонь, горячий предмет, пар) и начать охлаждение ожоговой поверхности. Для охлаждения можно применить холодную, проточную воду, лёд, снег, которые прикладывают к обожжённой поверхности на 10-15 минут;

2.При необходимости нужно восстановить проходимость дыхательных путей (очистить ротовую полость и глотку от копоти, слизи, инородных тел), начать ИВЛ. При ожогах часто развивается ингаляционная травма (у 30-40% больных получивших ожоги), летальность которой очень высока и по данным некоторых авторов может достигать 100% (1).

При пожарах вдыхание дыма вызывает развитие тяжёлой ингаляционной травмы, которая и является причиной смертельного исхода (например, в 1980 году при пожаре в одной из гостиниц Лас-Вегаса у 86 из 92 погибших причиной смерти послужили ингаляционные повреждения дыхательных путей и асфиксия).

При вдыхании дыма развиваются следующие признаки: диспноэ, боль за грудиной, в горле, головная боль и головокружение, общая слабость. При обследовании выявляются: ожоги лица, волос, носоглотки, копоть на слизистых оболочках и в мокроте, осиплость голоса, стридор1 на выдохе и хрипы.

При дыхании атмосферным воздухом у больного развивается гипоксемия, возможен – метаболический ацидоз, повышается концентрация углекислоты в крови, хотя PaCO2 сначала понижается. На рентгенограмме грудной клетки изменений не наблюдается, понижается жизненный объём лёгких. Для определения ингаляционного повреждения дыхательных путей может понадобиться фибробронхоскопия. Причиной обструкции верхних дыхательных путей является развитие их отёка

(трахеобронхита) под воздействием термического и химического факторов на носоглотку, язык, глотку и трахею.

Различают 4 степени ингаляционной травмы: I и II степень (катаральный трахеобронхит) представляет собой лёгкое повреждение, III и IV степень (эрозивно-язвенный, некрозный трахеобронхит) относится к тяжёлым повреждениям. При тяжёлом трахеобронхите отёк слизистых оболочек может достигать пика в 24 часа и осложнятся развитием гнойного трахеобронхита, бронхопневмонии, ателектазов.

Достичь некоторого положительного эффекта помогает ингаляция адреналина, увлажнение дыхательных газов. Проводится эндотрахеальная интубация и ИВЛ;

3.Нужно наложить асептическую повязку и при ожогах больших поверхностей сделать инъекцию болеутоляющего средства. Питьё должно быть обильным: тёплый чай, минеральная и/или проточная вода (лечебные повязки на этом этапе первой помощи противопоказаны!);

4.Транспортировка в стационар не должна превышать 1 час. Если транспортировка занимает больше времени, нужно начать введение плазмозаменителей, электролитов, щелочных растворов, сердечных гликозидов i.v. уже на догоспитальном этапе лечения.

Показанием к госпитализации являются:

1.Ожоги I, II, IIIа степени, если повреждено более 10-12% площади тела;

2.Ожог IIIб степени, если повреждено более 2% площади тела; 3.Все случии ожога IV степени;

4.Термические ожоги дыхательных путей (даже без ожога кожи); 5.Ожоги особой локализации (лицо, кисти, ступни, промежность,

внешние половые органы); 6.Больные с большим риском (старше 65 лет, с тяжёлой соматической

патологией).

Целью первой помощи в клинике явлется восстановление проходимости дыхательных путей и дыхания, стабилизация кровообращения. Проводится оценка тяжести повреждения. В первые часы после получения травмы лечение должно быть направлено, в первую очередь, на предотвращение развития или лечение ожогового шока, а не на лечение обожжённой поверхности. Незамедлительно должна быть начата инфузионно-трансфузионная терапия. Учитывая, что максимальная потеря жидкости приходится на промежуток между 8-12 и 48 часами, а потеря плазмы при больших площадях ожога - 6-8 литров, белков – 70-80 граммов.

Также необходим контроль за диурезом (для чего проводится катетеризация мочевого пузыря). Больному ставят назогастральный зонд (при ожоге кожи более 25% площади), назначают седативные и болеутоляющие медикаменты. Проводится профилактика столбняка.

При лечении ожоговых ран применяют закрытый и открытый местные методы лечения.

Закрытый метод применяется чаще и имеет следующие преимущества:

обожжённая поверхность изолирована;условия для местного медикаментозного лечения оптимальные;

при большой ожоговой поверхности больные остаются активными и можно их транспортировать.

Но у этого метода имеются и недостатки:трудоёмкость;большой расход перевязочного материала;

болезненность перевязок.

Открытый метод лечения лишён этих недостатков. Его премущества:ускоряется формирование плотного струпа на обожжённой

поверхности под влиянием высушивающего действия воздуха, ультрафиолетового облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков.

Однако у открытого метода лечения тоже имеются недостатки:затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими

ожогами;возникает необходимость в специальном оборудовании – камеры,

специальные каркасы с электрическими лампочками;возникает повышенная опасность внутрибольничной инфекции.

Каждый из методов имеет определённые показания и эти методы лечения не следует противопоставлять. Необходимо их рациональное сочетание.

Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе заживают самостоятельно. Открытый метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают мазью, содержащую антибиотики.

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течении 7-12 дней, IIIа степени – к концу 3–4-й недели после травмы.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней по типу влажного или сухого некроза. В первом случае отмечается распространение некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого ожогового струпа начинается с 7–10 суток с образования грануляционного вала и заканчивается к 4–5-неделе. Поэтапно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию, протеолитические ферменты.

Принципы хирургического лечения:

1.Ранние хирургические операции – некрэктомия, некротомия. Эти операции проводят в возможно ранние сроки (1–3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока. Обширные некрэктомии лучше производить на 4–7-е сутки, так как в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментная некрэктомия не должна превышать 25–30% поверхности тела;

2.Аутодермопластика – единственный способ лечения глубоких ожогов - III и IV степени. Забор трансплантанта (толщиной 0,2–0,4 мм) производится с поверхности здоровой кожи с помощью дерматома. Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией. Забор донорской кожи не должен превышать 800–1000 см2;

3.Ампутация конечностей;

4.Реконструктивно-восстановительные операции.

Дополнительная информация

Ожоговая болезнь – развивается при поверхностных ожогах (II-IIIа степень), если площадь повреждения не превышает 10-12% (по данным некоторых авторов – 15% (3) или при глубоких ожогах (IIIб), если площадь повреждения составляет больше 3-4%. В таких случаях повреждение не ограничивается местной патологией и развивается ожоговая болезнь.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 стадии:

I. Стадия ожогового шока (2-72 часа) – характеризуется следующей клинической картиной: в первые часы травмы больной возбуждён и неадекватен, после чего состояние сменяется на адинамическое, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога.

Степень ожогового шока зависит от общей площади повреждения. Первыми проявлениями шока являются возбуждение, крик, плач больного, что обусловлено острой болью повреждённого участка.

На догоспитальном этапе при адекватном болеутолении и быстрой госпитализации больной успокаивается, сознание сохранено и ясное, правильно отвечает на вопросы, помнит момент травмы.

Последующие проявления шока в основном зависят от потери плазмы из-за повышения проводимости капиллярной стенки. Чем тяжелее ожог, больше потеря плазмы и степень шока. Незамедлительная и соответственная инфизионно-трансфузионная терапия значительно снижает проявление шока и структурно-функциональные нарушения в органах, что, в свою очередь, определяет течение ожоговой болезни и её исход.

В отличие от травматического шока, для ожогового шока не характерно моментальное понижение систолического артериального давления, так как потеря плазмы происходит постепенно. При нарушении компенсационных механизмов или при опоздании начала лечения, через несколько часов может развиться тяжёлый шок. Главным критерием ожогового шока являются показатели гемоконцентрации и олигоанурии. Гемоконцентрация вызвана уменьшением количества плазмы. Например, потеря жидкости при тяжёлом течении шока за 24 часа может составить 4- 6 литра. При гемоконцентрации показатель гемоглобина в периферической крови может доходить до 200 г/л, а гематокрита до – 6080%.

Степень олигоанурии находится в корреляции с тяжестью шока. Главным механизмом олигоанурии является централизация кровообращения, что уменьшает клубочковую фильтрацию и диурез. Кроме этого, под влиянием антидиуретического гормона гипофиза усиливается канальцевая реабсорбция, что ещё больше уменьшает диурез.

На стадии шока олигурия несёт функциональный характер, но одновременно в элементах почки развивается отёк, дистрофические изменения и некроз, что может в дальнейшем вызвать развитие острой почечной недостаточности и послужить причиной летального исхода.

Грубое нарушение микроциркуляции вызывает острое эрозивноязвенное повреждение желудочно-кишечного тракта, и в будущем может послужить причиной гастродуоденального кровотечения.

Восстановление диуреза (40 мл/ч и больше) и уменьшение гемоконцентрации (гемоглобин – 100 г/л, гематокрит – 35%) означает окончание стадии шока и переход в стадию токсемии.

II. Стадия токсемии (7-8 сутки) – характеризуется повышением температуры тела. Повышение количества циркулирующей жидкости вызывает, с одной стороны – улучшение гемодинамики, а с другой стороны – ведёт к усилению интоксикации с соответствующей клинической картиной.

III. Стадия септикотоксемии (с 10-х суток) – у больных с тяжёлыми ожогами развивается кахексия.

В англоязычной медицинской литературе принято объединять последнии две стадии.

Даже в случае неосложнённого течения стадий токсемии и септикотоксемии, состояние больного остаётся очень тяжёлым. Сознание ясное, но проявляется оглушенность. Боль в ране ограничивает двигательную активность. Из-за повышенного катаболизма белков больной в неделю теряет по 2-5 кг веса, увеличивается гипотрофия мышц. Потеря веса настолько существенна, что ожоговая кахексия была выделена в отдельную стадию заболевания.

Потеря белка происходит через раневые поверхности (до 30-40 г белка) и за счёт массивной протеинурии, составляющей в зависимости от площади ожогов и сроков с момента травмы 20-28 г азота, что соответствует 125-175 г белка. Таким образом, суммарные потери белка у обожжённых составляют 150-220 г в сутки. Повышенный распад и потеря белка приводят к гипопротеинемии, гипоальбуминемии и диспротеинемии.

Развивающаяся ожоговая анемия поддерживает клеточную гипоксию на протяжении всего острого периода ожоговой болезни и требует заместительных гемотрансфузий до полного восстановления кожного покрова.

Меняется не только количественное содержание белков крови. Снижается транспортная функция альбумина – одно из важнейших свойств, обеспечивающих детоксикацию организма.

Опасность генерализации инфекции при ожоговой болезни обусловлена не только микробной флорой, но также длительным угнетением иммунитета: чем тяжелее ожоги, тем длительнее и грубее выражен клеточный и гуморальный иммунодефицит.

IV. Стадия реконвалесценции (от 2 до 4-х лет) – начинается после полного восстановления кожного покрова. Больной, перенёсший обширные тяжёлые ожоги, несколько оперативных вмешательств, длительный постельный режим нуждается в продолжительной и трудоёмкой реабилитации.

Инфузионно-трансфузионная терапия при ожоговом шоке.

Основным патогенетическим показанием к применению инфузионнотрансфузионной терапии ожогового шока служат расстройства кровообращения и нарушение обменных процессов.

Главними задачами инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке являются:

1.Восстановление обьёма циркулирующей крови, ликвидация гемоциркуляции, увеличение сердечного выброса, улучшение микроциркуляции, восствновления нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия;

2.Борьба с синдромом гиперкоагуляции, профилактика ДВСсиндрома2;

3.Поддержание и стимуляция мочевыделительной функции почек;

4.Защита и стабилизация клеточных мембран, устранение вентиляционной, циркуляторной и транспортной гипоксии и гипоксемии;

5.Коррекция расстройств энергетического гомеостаза;

6.Антибактериальная и иммунозаместительная терапия проводится по показаниям.

Инфузионно-трансфузионная терапия ожогового шока проводится дифференцированно, с учётом индивидуальных особенностей пострадавшего.

Дозы инфузионных сред для лечения ожогового шока чаще всего основываются на формулах, учитывающих площадь поражения и вес больного. Выбор инфузионных сред сводится к замещению 4-х компонентов: воды, солей, белков и эритроцитов. Общий объём инфузионной терапии и скорость переливаний меняется в зависимости от реакции организма на проводимое лечение.

Наиболее широко распространена формула Эванса, предложенная в 1952г. и основанная на экспериментальных данных. Согласно этой формуле обожжённому вводятся:

в первые 24 ч после травмы:

-кристаллоидные растворы – 1мл х % ожога х вес тела в кг;

-коллоидные растворы – 1мл х % ожога х вес тела в кг;

-5% раствор глюкозы – 2000 мл;

-2/3 суточного количества инфузионных сред вводится в первые 8-12

ч;

во вторые 24 ч: