• Приёмы мотивационного консультирования

Для проведения мотивационного консультирования консультант должен обладать широким репертуаром терапевтических навыков. Ему следует использовать рефлексивные, провоцирующие и направляющие интервенции, эмпатически относится к клиенту, применять реструктуризацию.

Рефлексия

Высказывания клиента, демонстрирующие его мотивацию должны отражаться консультантом и усиливаться. Это можно сделать путём эмпатического повторения. Консультант старается выбирать и подчёркивать те высказывания и выражения, в которых клиент выражает мотивацию в отношении изменений. Консультант может отражать то, что говорит на разных уровнях, начиная от буквального дословного повторения слов, произносимых клиентом до рефлексии чувств клиента.

Структурирование

Целесообразно реорганизовать всю информацию клиента таким образом, чтобы последний мог глубже понять себя. Желательно структурировать информацию по психологическим, социальным, эмоциональным, медицинским обстоятельствам и обстоятельствам, связанным с приёмом наркотиков. Для структурирования консультант использует дневник или тетрадь консультирования, а в офисе – доску или флип-чат. Например, можно составить схему недельного приёма наркотиков, чтобы получить наглядную картину для обоснования беспокойства о том, что клиент принимает слишком много наркотиков.

Беседу следует вести в атмосфере сочувствия и доверия, не морализируя и не поучая. Факты нельзя представлять в конфронтирующей манере, например: «Ваше здоровье уже сильно пошатнулось и если вы будете продолжать употреблять наркотики, вы наверняка умрёте», это следует делать в нейтральной манере: «Результаты обследования (или наблюдения) показывают, что ваши внутренние органы (печень) повреждены и местами это необратимое повреждение, но возможно восстановление, если вы измените образ жизни»

Реструктурирование

Реструктурирование или позитивное маркирование опыта или высказываний клиента используется для придания иного, более позитивного смысла различным событиям в жизни клиента, его чувствам и поведению. Если в оценке клиентом собственного опыта, поведения или чувств преобладают негативные мотивы, использование реструктурирования позволяет дать им позитивную интерпретацию. Консультант помогает клиенту выстроить ряд событий подчёркивая их положительные стороны, что важно в работе над повышением уровня самооценки и самоэффективности клиента. Например, клиент скептически относится к возможности бросить наркотики: «Я хочу бросить, но уже столько раз давал себе слово, и нарушал его, что уже надоело. Так что вряд ли, если я сам себе не помог, вы сможете помочь мне». Консультант: «У вас есть способность принимать решения, если вы давали себе слово бросить. Давайте поговорим, что вам мешало бросить и осуществить принятое решение». Таким образом, путем реструктурирования консультантом выделено положительное качество клиента – способность принимать решение, хотя сам клиент его не выделяет.

Обобщение

Во время консультирования (а особенно в итоге) консультанту следует кратко обобщить то, что было сказано клиентом. Иногда это приходится делать достаточно часто. Во время консультирования полезно несколько раз делать обобщения, для того, чтобы убедиться, что сказанное клиентом было верно понято консультантом и для того, чтобы проверить, насколько клиент понял информацию, изложенную консультантом.

Постановка вопросов

Консультант, задающий верные вопросы в наиболее подходящие моменты помогает быть клиенту более конкретным и точным.

Пример постановки вопросов:

«Я хочу вам рассказать о том, как я употребляю наркотики в течении недели, но это происходит достаточно сумбурно, к тому же у меня плохая память»

Не следует спрашивать: «Давайте начнём с понедельника. Что и сколько вы употребляли в понедельник утром?»

Следует спросить: «Давайте начнём с понедельника. Могли бы вы рассказать, как началась неделя и какое количество «ширки» вы употребили до обеда, до 13.00?»

Провоцирование

Провокации или использование парадоксов – специальный способ выводить клиента на высказывания. Консультант играет роль «адвоката дьявола»: он играет «отказ», чтобы спровоцировать высказывание, имеющее противоположное значение (желательное для консультанта). С помощью этого приёма консультант склоняет клиента принять роль, в которой он доказывает, что проблемы существуют и перемены необходимы.

Пример:

Клиент: «У меня нет проблем с наркотиками».

Консультант: «Да, вы выглядите как независимый человек. Вам ничего не надо менять в жизни. Всё в порядке. И помощь аутрич-работников вам не нужна».

Клиент: «Ну почему же. Бросить я, конечно, хочу, но нет эффективной помощи для таких как я…».

• Этапы мотивационного консультирования

1. Создание доверительной и эмпатической (сочувственной) атмосферы

2. Активное слушание клиента

3. Налаживание обратной связи с клиентом, касающейся его поведения, мотивов и персональной ситуации

4. Структурирование и предоставление информации – альтернативных решений, советов, рекомендаций

5. Поддержание регулярного контакта с клиентом

• Фазы мотивационного консультирования

Фаза выявления

Задача консультанта в этой фазе вызвать высказывание клиента, содержащее элемент самомотивации. Эта задача базируется на принципе атрибутивности – мы верим в то, что говорим сами.

Самомотивационные высказывания – это высказывания, помогающие клиенту осознать существование проблем, связанных с употреблением наркотиков (экзистенциальный аспект) и/или выразить обеспокоенность этими проблемами (эмоциональный аспект), и/или признать необходимость изменить проблемный образ жизни (поведенческий аспект).

На фазе выявления консультант старается мотивировать клиента, как минимум, перейти ко второй фазе – получение информации, а также установить минимальный контакт с клиентом. На фазе выявления консультант как бы получает право «вмешиваться» в жизнь клиента.

Информационная фаза

На этой фазе консультант выдаёт клиенту информацию о том, чем может помочь его служба, чтобы в жизни клиента произошли желаемые изменения: информация в спектре от обмена шприцев до входа в реабилитационную программу. На этой фазе клиент проявляет интерес к собственной жизненной ситуации, получает возможность видеть развитие своей ситуации в ретроспективе и в перспективе. Клиент и консультант начинают вести активный поиск информации, и заняты обработкой и обсуждением полученной информации. Консультанту приходится часто склонять клиента к рассказам о себе.

Консультант изучает все проблемные аспекты информации: социальный, медицинский, психологический, Затем он предоставляет эти данные клиенту в нейтральной, эмоционально ровной манере. Важно следить за тоном – он должен быть ровный, твёрдый, нейтральный, не навязчивый. Клиент сам должен сделать выводы и принять решение. Консультант всегда оставляет клиенту ответственность за выводы, к которым последний приходит после анализа фактов.

Фаза переговоров

К концу информационной фазы клиент должен принять решение. «Хочу ли я продолжать жить как прежде, или хочу изменить ситуацию?» Консультант должен считать оба решения равнозначными. В полной мере мудрым может быть признано решение клиента оставить всё по старому! Клиент сам решает, следует ли что-либо менять и какого рода должны быть эти изменения. Все решения принимаются клиентом самостоятельно.

Если клиент решил снизить частоту приёма героина с семи раз в неделю до одного раза, тогда консультант должен предоставить ему информацию о возможных видах контролируемого употребления – все «за» и «против» абстиненции и контролируемого употребления, а также информация о возможных видах терапии. Предоставляю эту информацию, консультант, прежде всего, заботиться об уровне информированности клиента. На основе всех знаний клиент может сделать информированный выбор метода и вида изменений.

Фаза реализованных изменений

Клиент на деле демонстрирует реальность принятых изменений. Например, действительно клиент сдержал слово и реализовал принятое решение употреблять героин вместо 7 раз в неделю, 1 раз.

• Ошибки и нежелательные эффекты при мотивационном консультировании

1. Консультант навязывает клиенту цель лечения.

«…точка зрения, навязанная человеку, не укореняется в его сознании и, напротив, точка зрения, выработанная им самим на основе собственной аргументации или опыта, укореняется» из пособия «Мотивационное интервью», «СПИД Фонд Восток-Запад», Киев, 2002

2. Интервенции, направленные на изменения были начаты до того, как было достигнуто чёткое согласие с клиентом.

3. Консультант проявляет неспособность работать и быть довольным без прогресса в поведении своих клиентов.

«С этими наркоманами невозможно работать!», «Они все обречённые. Им уже ни чем не поможешь» – типичные заявления консультантов, которые, работая долгое время, не добились существенных качественных изменений в поведении своих клиентов. Возможно это говорит о синдроме сгорания и о необходимости отдыха, но часто свидетельствует о неверно избранной тактике. К тому же в такой работе как мотивационное консультирование наркозависимых, вряд ли стоит настраиваться на быстрый положительный результат. Опыт по внедрению континуума ухода в среде наркозависимых Пакистана показывает, что позитивные изменения в виде полного отказа от наркотиков происходят 1 раз в 10-15 случаях (О’Горман). Поэтому, за год работы, курируя в среднем 30-40 человек потребителей инъекционных наркотиков, консультант может рассчитывать лишь на 3-4 человека замотивированных к радикальному изменению образа жизни с зависимого на трезво-независимый. Но уровень перехода на контролируемое употребление гораздо выше: 5 случаев из 10. Всё зависит от «планки», которую устанавливают клиент и консультант в процессе мотивационного консультирования. Не стоит добиваться полного отказа там, где целесообразнее было бы начать с контроля над частотой употребления. Изменения должны быть стадийными, ступенчатыми.

4. Формируется представление о том, что наркозависимые не способны к изменениям.

Консультант с таким представлением может внушить его потребителям. Консультант с таким представлением вряд ли добьётся успехов.

5. Обвинение клиентов в их проблемах.

6. Морализёрство.

7. Попытка быстро добиться результата.

• Результаты консультирования

«После общения оставить собеседника в настроении более оптимистичном, чем до начала общения». одно из правил диспута

Промежуточные результаты консультирования – реакции клиента, возникающие в процессе консультирования:

Консультант должен быть в высшей степени внимателен и восприимчив к любым изменениям мотивации клиента

На фазе выявления весьма вероятными будут следующие реакции:

• Отрицание;

• Сопротивление;

• Скепсис.

Сопротивление, отрицание и скепсис – негативные реакции клиента на процесс консультирования – должны расцениваться консультантом не как черты характера клиента, а как обратная связь на поведение консультанта. Сопротивление клиента часто является сигналом того, что консультант переоценивает готовность клиента к изменениям. В этом случае консультанту надо поменять стратегию и тактику мотивации.

Для части потребителей наркотиков эти реакции стабильны, несмотря на смену тактики и мотивационных подходов. Не следует навязываться в таком случае. Но помощь таким потребителям следует предоставлять в виде сервиса «низкого порога» – обмен шприцев, медицинская помощь, выдача средств дезинфекции и т.п.

• Внимание;

• Размышление;

• Согласие.

Внимание, размышление, согласие – индикаторы, которые говорят о вовлечённости клиента в процесс мотивационного консультирования. Клиенты, проявляющие эти реакции, скорее всего успешно пройдут фазу выявления и информационную фазу.

• Решимость и принятое решение;

• Демонстрация изменений;

• Стабилизация изменений.

Принятое решение – главный критерий успешно проведённого консультирования. Когда клиент начинает на деле, в реальности демонстрировать изменённый образ жизни, можно считать, что процесс мотивационного консультирования завершён успешно. Но некоторые авторы (Прохазка, О’Горман) считают, что консультанту следует работать с клиентом и на стадии реализованных изменений, с целью добиться закрепления, стабилизации результата. Предлагается, что консультант «отпускает» клиента лишь на стадии стабильных изменений, когда достигнутое изменение реализуется минимум 6 месяцев.

• Практический пример консультирования на полевом пункте доверия Фонда «Анти-СПИД», Полтава

На полевом пункте доверия Фонда "Анти-СПИД" (Полтава) появилась женщина среднего возраста, приличного вида, опрятно одетая с интеллигентным лицом. Стесняясь, она сказала, что хочет обменивать шприцы, и зарегистрировалась как участник программы. При заполнении анкеты выяснилось, что её зовут Л., ей 34 года, употребляет "ширку" второй месяц. На вопрос о причине употребления наркотиков, она сказала, что около месяца назад её уволили с работы и она впала в депрессию. Одна знакомая соседка предложила ей "ширку" как средство от депрессии, "для снятия стресса". Ей это помогло и она быстро втянулась, теперь колется два раза в день и боится бросать, потому что уже один раз почувствовала как "депрессия возвращалась с ещё большей силой".

Социальный работник-консультант порекомендовал Л. обратиться к психологу и на следующее дежурство организовал встречу психолога и Л. на полевом пункте доверия. При общении с психологом (в роли психолога выступала студентка 2 курса психологического факультета) выяснилось, что у Л. двое детей, один из которых через несколько недель должен идти в школу, в первый класс, а второй в четвёртый класс, но "…из-за "ширки" стало некогда заниматься детьми". При упоминании о детях Л. расплакалась.

Психологом была применена методика мотивационного консультирования с составлением карты будущего. Л. была проинформирована о том, что в случае дальнейшего употребления наркотиков ей грозит наркозависимость с деградацией (была описана картина наркомании по стадиям и последствия употребления "ширки" – тромбофлебит, ВИЧ-инфекция, гепатит, вовлечение в незаконный оборот наркотиков и неизбежный арест). Выяснилось, что Л. и не подозревала о том, что ей грозит, поскольку наркотиками считала марихуану, кокаин и героин ("как показывают в кино") и даже не знала, что "ширка" – это по сути и есть героин, только плохого качества. Психолог акцентировал внимание Л. на том, что сейчас она не зависима от наркотиков, "ширка" ещё не нанесла урона её организму и репутации. Л. была переориентирована на заботу о детях, на их подготовку к школе, на поиски новой работы. Социальный работник в отсутствие психолога даже устыдил Л., как она могла бросить детей, сопровождая укоры, мотивирующими комплиментами: "посмотрите на себя, Вам "ширка не к лицу, вы – красивая интеллигентная женщина, бросьте это пока не поздно". Как выяснилось такая тактика устыжения и критики дала полезный результат, повысив самооценку Л. Психолог провела с Л. серию встреч, после чего у Л. сформировались новые ценностные приоритеты и жизненные цели.

Таким образом, Л. была своевременно выведена из употребления "ширки" до развития наркозависимости благодаря:

1. своевременной и оперативной реакции аутрич-работника, обменивающего шприцы, который выявил "не типичного" клиента, определил причины употребления "ширки" и направил Л. к психологу;

2. чёткой тактике психолога, который умело применил метод мотивационного консультирования, помог женщине разобраться в причинах её депрессии, повысить самооценку и составить "карту будущего";

3. компетентному предоставлению информации о наркотиках и последствиях их употреблениях в ходе которого выяснились и были скорректированы неверные представления Л. о наркотических веществах и наркозависимости;

4. слаженному взаимодействию звеньев аутрич-работник – специалист (психолог).

В положительном разрешении этой ситуации главную роль сыграл именно аутрич-работник, обменивавший шприцы. Относись он к своей работе формально, только как к обмену шприцев, Л. стала бы очередным клиентом программы и регулярным посетителем пункта обмена шприцев, и очень быстро бы влилась в криминальный и опасный мир потребителей уличных наркотиков.

Указанный случай говорит об ответственности, которую несёт аутрич-работник, о необходимости знать и уметь оценить степень личной проблематики клиента и его вовлечённости в процесс употребления наркотиков. На примере с Л. продемонстрированы навыки аутрич-работника в определении ранней наркозависимости и в выборе тактики реагирования. На этом примере показано, что в аутрич-работе подход во всех случаях должен быть индивидуальным.