Лечение.

Лечение гипертонической болезни:

1. Бета- адреноблокаторы (см. лечение стабильной стенокардии)

2. Диуретики. Усиливают диурез, вызывают уменьшение содержания натрия и воды в сосудистом русле и во внеклеточных пространствах, снижая тем самым ОЦК и сердечный выброс; влияют на пассивный, а через повышение активности Na,K- АТФ-азы и на активный транспорт ионов натрия в гладко- мышечных клетках артерий и вен; удаляют натрий из сосудистой стенки, снижают ее ригидность, отечность, чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов, ангиотензина II и, следовательно, уменьшают сосудистый тонус.

Для лечения артериальной гипертензии применяются следующие группы диуретических препаратов:

• тиазидные и тиазидоподобные (Гидрохлортиазид, Бендрофлуметазид, Корзид, Бензтиазид, Хлортиазид);

• петлевые (Фуросемид, Этакриновая кислота, Торсемид,);

• калийсберегающие (спиронолактон (верошпирон, альдактон), триамтерен (птерофен), амилорид);

• урикозурические;

• с вазодилатирующими свойствами (Индапамида гемигидрат).

3. Антагонисты кальция (см. Лечение стабильной стенокардии).

4. Ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ имеют следующие механизмы гипотензивного действия:

• торможение превращения циркулирующего ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II;

• уменьшение секреции альдостерона, что способствует натрий- урезу;

• специфическая вазодилатация почечных сосудов, способствующая натрийурезу;

• уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина;

• подавление гипертрофии гладкой мускулатуры артерий, гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, что снижает периферическое сопротивление и, следовательно, АД;

Представители: Эналаприл, Лизиноприл, Квинаприл, Рамиприл, Беназеприл, Периндоприл, Капотен, Алтиоприл, Метиоприл, Алацеприл, Зофеноприл.

5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Блокируют следующие эффекты AT II:

• повышение АД;

• высвобождение альдостерона;

• высвобождение ренина (отрицательная обратная связь);

• высвобождение вазопрессина;

• усиление жажды;

• высвобождение катехоламинов

Представители: Лозартан.

6. Альфа-адреноблокаторы предотвращают действие катехоламинов на альфа-адренорецепторы, что приводит к вазодилятации и снижению АД. Для длительного лечения АГ в основном используют селективные альфа1-адреноблокаторы. Препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии, это связано с недостатками и побочным действием данных ЛС.

Представители: Доксазозин, Празозин.

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии

1.Информирование и обучение пациента.

2. Рекомендации по допустимой физической активности.

3.Индивидуальные рекомендации по питанию.

6.Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД

Медикаментозное лечение стенокардии:

1. Нитраты.

Внутри гладкомышечной клетки сосуда, в том числе коронарной артерии, нитраты взаимодействуют с SH -группами, образуя оксид азота (N0) Под влиянием оксида азота повышается активность гуанилатциклазы, что ведет к увеличению в гладкомышечной клетке цГМФ и далее к снижению содержания в клетке ионизированного кальция, расслаблению гладкомышечной клетки и вазодилатации, включая расширение коронарных артерий.

Оказывают дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены.

Перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка благодаря расширению коллалералей в коронарной системе.

Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.

Нитраты:

Нитроглицерин – короткого действия (Тринитролонг)

Изосорбита динитрат – промежуточного действия (Изотек спрей)

Изосорбида мононитрат – длительного действия (Изомонат)

2. Бета – адреноблокаторы. Блокируют бета – адренорецепторы сердца, тем самым снижают ЧСС, сократимость миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при применении β-адреноблокаторов также обусловлено за счёт удлинения диастолы и «обратного коронарного обкрадывания» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.

I. Некардиоселективные (β₁, β₂) блокаторы.

A. Без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол, надолол (коргард), соталол (бетакардон), тимолол, нипрадилол, флестролол.

B. С внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), алпренолол (аптин), пенбуталол (бетапрессин), бопиндолол, буциндолол, дилевалол, картеолол, лабеталол.

II. Кардиоселективные (преимущественно β₁) блокаторы.

A. Без внутренней симпатомиметической активности: метопролол (спесикор), атенолол (тенормин), бетаксолол, эсмолол, бисопролол, карведилол, небивалол.

B. С внутренней симпатомиметической активностью: ацебуталол (сектраль), талинолол (корданум), целипролол, эпанолол.

III. β-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами.

A. Некардиоселективные (β₁+β₂) блокаторы: амозулалол, буциндолол, дилевалол, лабетолол, медроксалол, нипрадилол, пиндолол.

B. Кардиоселективные (преимущественно β₁) блокаторы: карведилол, небиволол, целипролол.

IV. β-Адреноблокаторы длительного действия.

A. Некардиоселективные (β₁+β₂) блокаторы: бопиндолол, надолол, пенбутолол, соталол.

B. Кардиоселективные (преимущественно β₁) блокаторы: атенолол, бетаксолол, бисопролол, эпанолол.

V. β-Адреноблокаторы сверхкороткого действия: эсмолол (кардиоселективный).

Начальная доза β-адреноблокаторов должна быть неболь- шой, а кратность приема зависеть от длительности действия пре- парата Через 2-3 дня производят постепенное повышение дозы до оптимальной, обусловливающей антиангинальный эффект.

Дозы β-адреноблокаторов всегда следует подбирать инди- видуально, ориентируясь на клинический антиангинальный эф- фект, ЧСС и уровень АД. ЧСС в покое в вертикальном положении должна быть в пределах 55-60 мин^-1, систолическое АД — не ниже 100 мм рт. ст.

Во всех случаях стенокардии напряжения следует подобрать минимальную эффективную дозу, которая колеблется в широких пределах.

β-Адреноблокаторы нельзя отменять внезапно после дли- тельной терапии, так как это может вызвать развитие нестабиль- ной стенокардии, а в отдельных случаях — даже острый инфаркт миокарда и внезапную смерть.

3. Антагонисты кальция. Взаимодействуют с рецепторами кальциевых каналов, что приводит к уменьшению их функциональной активности, замедлению поступления кальция в клетки и уменьшению накопления кальция в митохондриях ;расширяют коронарные артерии (за счет блокады кальциевых каналов), устраняют коронароспазм, увеличивают коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду; расширяют коллатерали и увеличивают коллатеральный кровоток в миокарде; расширяют периферические артерии, уменьшают периферическое сопротивление, снижают АД и посленагрузку

Производные дифенилалкиламина: верапамил.

Производные дигидропиридина: нифедипин.

Производные бензотиазепина: дилтиазем.

Комбинации основных антиангинальных препаратов:

β-адреноблокаторы + нифедипин

β-адреноблокаторы + нитраты

антагонисты кальция + нитраты

4. Антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) основной механизм антиагрегантного действия заключается в ингибировании циклооксигеназы. Под влиянием этого фермента происходит превращение свободной арахидоновой кислоты в простагландиновые эндопероксиды, из которых затем образуются простагландины Е₂, F_2a, D₂, I₂ (простациклин) и ТхА₂. При этом в тромбоцитах основным конечным продуктом биосинтеза служит ТхА₂ (тромбоксан), который является сильным агрегантом тромбоцитов и оказывает сосудосуживающее действие, в сосудистой стенке — простациклин (PgI₂), который ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим и коронарорасширяющим эффектами.

Представители: Аспирин –кардио, Кардиомагнил.

Ступенчатая терапия стабильной стенокардии напряжения I ФК:

1. Нормализация режима труда, быта, устранение психоэмоционального стресса, антиатерогенная диета, метаболическая терапия, устране- ние факторов риска). При появлении приступов стенокардии на- значается нитроглицерин или корватон под язык. Профилактически при предстоящей большой физической, психоэмоциональной нагрузке можно принять 1 таблетку нитроглицерина под язык, или 1 пластинку тринитролонга, или принять внутрь 2 таблетки изоди- нита, или апплицировать на десну 1 пластинку динитросорбилон га. Показаны также физические тренировки.

2. а. Аспирин 75 мг/сут. у всех больных при отсутс-

твии противопоказаний (активное желудочно-

кишечное кровотечение, аллергия на аспирин

или его непереносимость) (А)

б. Статины у всех больных ишемической больез-

нью сердца (А)

в. ИАПФ при наличии артериальной гипертонии, сер-

дечной недостаточности, дисфункции левого желу-

дочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфун-

кцией левого желудочка или сахарного диабета (А)

г. β-АБ внутрь больным после инфаркта миокарда в

анамнезе или с сердечной недостаточностью (А)

У данной пациентки проводилось следующее медикаментозное лечение:

1. Антиангинальные препараты для лечения стенокардии напряжения:

Rp:Tab. Bisoprololi 0,005

D.t.d.№20 in tab

S: Принимать по половине таблетки один раз в день утром.

Rp:Acidi acetilsalicylici 0,5

D.t.d. №20 in tab

S: Принимать после еды по 1 таблетке 1 раз в день

2. Для лечения артериальной гипертензии

Бисопролол;

Rp: Amlodipini 0,005

D.t.d. №20 in tab

S: Принимать по 1 таб 1 раз в день вечером.