Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Сибирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(и. о. ректора – академик РАМН, профессор О. С. Кобякова)
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
(заведующий – академик РАМН, профессор Р. С. Карпов)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка группы 1103, 4 курса
Камитов Ринат Русланович .
Преподаватель: ассистент
Цимбалюк Игорь Владимирович.
Томск, 2014
Официальные данные:
ФИО: Алеев Зайнудин Бадрутдинович
Возраст: 85 лет
Семейное положение: женат
Национальность: татарин
Профессия: пенсионер
Место рождения и место жительства: Томская область, г. Томск
Время поступления: 16 декабря 2014
Откуда и кем направлена: участковый терапевт.
Диагноз.
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения I ФК
Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия III стадия
1 степень. Гипертрофия ЛЖ. Риск 4 .
Сопутствующие заболевания: хр. Гастрит.
Анамнез.
Жалобы.
Головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах; проходят самостоятельно после отдыха. Боль за грудиной, иногда возникающая при сильной физической нагрузке, длительность 2-3 минуты и проходит самостоятельно.
Отеки на нижних конечностях. Изжога отрыжка после еды.
Анамнез заболевания.
Пациент считает себя больной с 2012 года, когда впервые, обнаружилось повышение артериального давления до 145/ 95 мм.рт.ст., при этом пациентка чувствовала себя удовлетворительно.
С марта 2012 года, после перенесенного психо-эмоционального стресса, пациентка обратила внимание на появление головных болей, нарастающей интенсивности, давящего характера, появляющихся в периоды эмоционального напряжения, локализующихся в височной и теменной областях. Пациентка также обратила внимание на появление головных болей при изменениях метеорологических условий. Головные боли стали сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах. .
В октябре 2013 года пациент обратился на прием к терапевту по месту жительства с выше изложенными жалобами. Пациентка была направлена в октябре 2013г. на обследование в отделение факультетской терапии клиник СибГМУ в плановом порядке и получал лечение.
16 декабря 2014 года плановом поступила в отделение факультетской терапии клиник СибГМУ.
Анамнез жизни.
Родилась в срок, вторым ребенком в семье, вскармливание было грудным. От сверстников в развитии не отставала. Образование: 9 классов общеобразовательной школы. В данный момент пенсионерка.
В детском возрасте перенесены корь, паротит.
Перенес три операций паховой грыжи . 50 лет заболел туберкулезом .
Социально-бытовые условия считает хорошими. Материально обеспеченна. Проживает в частном доме. Питание считает достаточным, сбалансированным, регулярным.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез.
Родители: мать умерла в возрасте 38 года, от туберкулеза легких, отца не знает. Острозаразные, венерические, психические заболевания, туберкулез у ближайших родственников отрицает.
ОБЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Поведение адекватное, подвижность сохранена, походка нормальная.
вес 58 кг
рост 164 см
Телосложениенормостеник, абдоминальное ожирение (ОТ= 87 см).
Кожа естественного цвета, без патологий, эластичная, тургор сохранен.
Видимые слизистые оболочки влажные, розовые, склеры нормального цвета.
Полость рта: зубы санированы, язык чистый, влажный, определяется белый налет.
Волосы: имеется седина.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Развитие скелета: размеры головы нормальные, череп и лицо сформированы; признаки акромегалии, перенесенного рахита, гидроцефалии и других заболеваний не обнаружены.
Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметричны, над – и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки средней ширины, подложечный угол 90°, лопатки нормально прилегают к грудной клетке. 10-11 ребро справа деформирована
Позвоночник S-образно искривлен в грудном отделе, болезненность при поколачивании отсутствует. Периоститы не наблюдаются. Состояние концевых фаланг удовлетворительное, «барабанных палочек» нет. Суставы не деформированы, объем движений достаточный, болезненности нет.
Ногти: ломкость не определяется, синдромы «часовых стеклышек» и «барабанных палочек» отсутствуют.
Мускулатура тела развита хорошо, тонус удовлетворительный.
Объективное исследование по органам.
Дыхательный аппарат.
Носовое дыхание сохранено, носовые пути проходимы, секрет слизистый в малом количестве.
Частота дыхания – 18 движения в минуту, тип дыхания смешанный. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны, вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании. Одышка не определяется.
При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, грудная клетка эластична.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный, над симметричными участками легких одинаков. Гамма звучности сохранена.
Границы легких.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких
Границы |
Слева |
Справа |
Спереди |
На 4 см выше верхнего края ключицы |
На 4 см выше верхнего края ключицы |
Сзади |
Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон |
|
Ширина полей Кренига 5,5 см с обеих сторон
Нижняя граница легких по линиям
Границы |
Правое легкое |
Левое легкое |
Окологрудинная линия |
V межреб. |
- |
Среднеключичная линия |
VI ребро |
- |
Переднеподмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
Среднеподмышечная линия |
VIII ребро |
VIII ребро |
Заднеподмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
Лопаточная линия |
X ребро |
X ребро |
Околопозвоночная линия |
остистый отросток XI грудного позвонка |
|
Подвижность нижнего легочного края.
По средней подмышечной линии:
|
Справа (см) |
Слева (см) |
На вдохе |
3 |
3 |
На выдохе |
4 |
4 |
Общая экскурсия |
7 |
7 |
Аускультация легких.
Дыхание везикулярное, шумов нет, шум трения плевры не определяется, бронхофония не усилена.
Органы кровообращения.
Сердце: при осмотре области сердца выпячивания и деформации грудной клетки не обнаружено. Видимый верхушечный толчок не визуализируется. Пальпация области сердца: безболезненна, верхушечный толчок находится в 5 межреберье левее срединно-ключичной линии на 2см, разлитой, не усилен; «кошачье мурлыканье», трение, патологическое дрожание, пульсация в прекардиальной области, толчок правого желудочка не определяются.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
правая – 4 межреберье 1,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая – 5 межреберье по срединно-ключичной линии; верхняя – 3 ребро слева.
Границы абсолютной тупости сердца:
верхняя - IV ребро;
правая - левый край грудины.
Сердечно-сосудистая система:
Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия сердца
Граница |
Относительное тупости |
Правая |
IV межреберье на 1,5см. кнаружи от правого края грудины |
Верхняя |
Нижний край 3-го межреберья слева от грудины |
Левая |
V межреберье на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra |
Данные перкуссии и пальпации свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка.
Видимой пульсации аорты и сосудов нет. Пульс удовлетворительного наполнения, неритмичный, одинаковый на обеих руках.
Аускультация сердца.
Аускультация:
Тоны:
тоны ритмичные, ясные
I тон совпадает с пульсовой волной, громче и продолжительнее II тона, ниже по тональности – на верхушке сердца
II тон не совпадает с пульсовой волной, короче и громче I тона, выше по тональности, акцент II тона на аорте
Патологический сердечных шумов и расщепления тонов не выявлено.
Исследование сосудов:
Осмотр: видимой пульсации аорты, сонных артерий в яремной и подключичной ямках нет. Пульсация брюшной аорты, плечевой, локтевой, височной артерий не обнаружено. Расширенных вен нет. Пальпация лучевых артерий: Пульс на обеих руках симметричен, слабого напряжения, удовлетворительного наполнения, ритмичны, частота 63 уд/мин, стенка сосуда эластичная, пульсовая волна правильная. Пальпация других артерия: Височные, сонные, подключичные, локтевые, бедренные, тыльные артерии стопы. С обеих сторон симметричны, удовлетворительного наполнения, слабого напряжения. Осмотр вен шеи: в норме, пульс, не выражен.
Система пищеварения
Осмотр.
Полость рта: слизистая оболочка и бледно-розового цвета, язык влажный обложен белым налетом, десны не воспалены.
Акт глотания не нарушен.
Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Живот: правильной формы, симметричен. Пупок втянут, занимает среднее положение. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Вены передней брюшной стенки не изменены.
Поверхностная пальпация: кожа живота одинаковой температуры и влажности на симметричных участках живота. Живот мягкий, безболезненный, патологических образований не обнаружено.
При пальпации печени консистенция ее потная, безболезненна, поверхность гладкая, выступает за край реберной дуги на 1 см.
Мочевыделительная система
При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено, припухлости нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягко-эластичной консистенци.. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система
Поведение больной адекватное, речь правильная, мышление логичное, больная спокойна полностью ориентирована во времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Проба Ромберга отрицательна, тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет.
Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови
Показатель |
Результат |
Норма |
Гемоглобин |
133 |
115-145г/л |
|
|
|
Эритроциты |
4,36 |
3,7-4,7*1012/л |
Тромбоциты |
289 |
180-320*109/л |
|
|
|
Лейкоциты |
4,2 |
4,0–9,0 ・ 109/л |
|
|
|
Лимфоциты |
2,7 |
19–37% (1,33–2,59 ・ 109/л) |
Моноциты |
7 % |
3–11% (0,21–0,77 ・109/л) |
СОЭ |
2 |
2-15 мм/ч |
Заключение: показатели в норме.
Общий анализ мочи
Физико-химические свойства:
Показатель |
Результат |
Норма |
Цвет |
желтый |
Соломенно-желтый |
Прозрачность |
прозрачная |
Прозрачная |
Реакция |
5,0 |
5,0-7,0 |
Удельный вес |
1,016 |
1,01-1,025 |
Белок |
отрицательно |
До 0,03г/л |
Глюкоза |
отрицательно |
До 2,8 ммоль/л |
Желчные пигменты |
отрицательно |
отрицательно |
Кетоновые тела |
отрицательно |
Отрицательно |
Заключение: показатели в норме
Микроскопия осадка
Параметр |
Результат |
Норма |
Лейкоциты |
1 |
0-3 в п/з |
Эритроциты |
единичные |
0-1 в п/з |
Эпителий |
незначительно |
незначительно |
Цилиндры |
- |
- |
Соли |
- |
- |
Бактерии, слизь |
- |
- |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Показатели |
Результат |
Норма |
Общий холестерин |
3,7 |
3,5-5,2 ммоль/л |
ЛПВП-холестерин |
1,4 |
0,91-1,82 ммоль/л |
ЛПНП-холестерин |
2,75 |
2,6-3,36 ммоль/л |
ЛПОНП-холестерин |
0,45 |
0,26-1,4 ммоль/л |
ТАГ |
2,7 |
0,6-2,79 ммоль/л |
Коэффициент атерогенности |
2,3 |
2,9 - 4,5 |
Общий белок |
68 |
65-80 г/л |
Глюкоза |
5.2 |
3,5-5,7ммоль/л |
АСТ |
15 |
До 35 ед/л |
АЛТ |
12 |
До 35 ед/л |
Щелочная фосфатаза |
20 |
До 150 ед/л |
Мочевина |
4,7 |
1,7-8,8ммоль/л |
Креатинин |
0.1 |
До 0, 12 ммоль/л |
Na |
146 |
130-156 ммоль/л |
К |
4,5 |
3,4-5,3 ммоль/л |
Мочевая кислота |
0,2 |
0,15-0, 34 ммоль/л |
Заключение: показатели в норме
Электрокардиография
Ритм синусовый , горизонтальное положение электронной оси
ЧСС 62. Гипертрофия ЛЖ
Эхокардиография сердца
Аорта несколько кальцинирована не расширена. Аортальный клапан кальцинирован. Митральные створки несколько кальцинированы небольшое регургитация . Умеренное усиление эхоплотности ЛЖ преимущественна в перегородочном сегменте с сохранением миокарда перикард не изменен .
УЗИ нижних и верхних конечностей .
Признаки атеросклероза нижней конечности без значимого стенозирования . Данный за острое патология магистральных вен нижней конечности нет.
Ультразвуковое исследование почек.
Почки, лежа, расположены обычно, нормальных размеров, контуры ровные, четкие, дыхательная подвижность сохранена. Паренхиматозный слой достаточной толщины, однороден по структуре, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены. Конкременты не определяются
Заключение: Эхоструктура почек не нарушена.
Рентгенография гр.кл
Воспалительный инфильтрат, очаги теней в легких тканей ,достоверно не определен . Метатуберкулезные изменения . Смешенный пневмофиброз. Уплотнение аорты. Искривление грудном отделе позвоночников.
Дневник курации
Дата, температура, пульс, АД, ЧД |
Течение болезни |
Назначения |
20.11.14 t – 36,6°С пульс –63уд/мин ЧД – 18/мин АД – 120/80мм рт. ст.
|
Знакомство с пациентом. Сбор анамнеза. Предварительный диагноз: ГБ 1степень 3 стадия риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения I ФК Назначения: общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, глюкоза, холестерин, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, мочевая кислота, Na, К, креатинин, мочевина), общий анализ мочи, микроскопия осадка. ЭКГ, ЭхоКГ.
|
Режим общий Стол №10 Rp:Tab. Bisoprololi 0,005 D.t.d.№20 in tab S: Принимать по половине таблетки один раз в день утром. Rp:Acidi acetilsalicylici 0,5 D.t.d. №20 in tab S: Принимать после еды по 1 таблетке 1 раз в день в обед
|
21.11.14 t – 36,6°С АД – 120/80мм рт. ст. пульс – 64уд/мин ЧД – 17/мин
|
Состояние активное, сознание ясное, пациентка идет на контакт. Объективный осмотр: перкуссия и аускультация легких, перкуссия и аускультация сердца, исследование сосудов, пищеварительной системы, мочевыделительной системы. Жалобы сохраняются. |
Продолжать назначенное лечение
|
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни 1 степень III стадии, риска 4 поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения, как правило, во второй половине дня. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 145/100 мм рт. ст. на протяжении 2 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка. ЭКГ Ритм синусовый , горизонтальное положение электронной оси ЧСС 62. Гипертрофия ЛЖ .
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями ( стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний ( стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения I ФК поставлен на основании:
1. жалоб больного на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при значительных нагрузках.
2. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево на 2.5см.