1.2. Общая и местная симптоматИка, принципы диагностики

Общие признаки кровопотери

Независимо от вида кровотечения и его локализации у всех пациентов развиваются однотипные проявления. К общим признакам кровопотери относят: слабость; головокружение; потемнение в глазах; обморок; бледные прохладные кожные покровы; тахикардию; снижение АД и темпа мочевыделения. Из лабораторных признаков наибольшее значение для диагностики имеют снижение уровней Hb крови и гематокрита. У всех пациентов с острыми кровотечениями берут клинический анализ крови, определяют группу крови и резус-фактор, а также выполняют коагулограмму.

Специфические признаки кровотечения определяют по локализации его источника. Наиболее частыми видами кровотечений (за исключением наружных травматических) бывают желудочно - кишечные, внутриплевральные и внутрибрюшные, а также маточные.

Желудочно-кишечные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации пациентов. Около 85% из них приходится на долю кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки). Основными причинами служат язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода и желудка, рак желудка и синдром Меллори-Вейса (кровотечение из линейных разрывов слизистой кардиального отдела желудка).

В последнее время в связи с широким и бесконтрольным применением стероидных и неспецифических противовоспалительных лекарственных препаратов при поражениях опорно-двигательного аппарата значительно увеличилось число пациентов с кровотечениями из острых язв и эрозий слизистой оболочки желудка. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ чаще всего возникают при геморрое, дивертикулёзе ободочной кишки и ангиодисплазии. Реже источником кровотечения могут быть полипы и злокачественные опухоли толстого кишечника. При кровотечении в ЖКТ наряду с общими признаками кровопотери наблюдают специфические признаки: рвоту кровью или тёмной жидкостью цвета кофейной гущи, кровавый и дёгтеобразный стул. Рвота кровью (haematemesis) свидетельствует о массивном кровотечении в желудок. Рвотные массы, напоминающие кофейную гущу, возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода гемоглобин в солянокислый гематин, придающий крови бурую окраску. Дёгтеобразный стул (melaena) — жидкий, липкий зловонный стул чёрного цвета — возникает в результате воздействия на кровь желудочного сока и разложения её кишечными ферментами. Образование мелены происходит при кровопотере объёмом свыше 100 мл и длительности пребывания крови в просвете ЖКТ не менее 6-8 ч. За это время Hb подвергается бактериальному разложению до гематина и других гемохромов, окрашивающих фекалии в чёрный цвет. Мелена, как и рвота цвета кофейной гущи, указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Кровавый стул (haematochezia), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта. При кровотечении из верхних отделов этот признак можно наблюдать лишь при одномоментной кровопотере объёмом более 1000 мл на фоне ускоренного транзита содержимого по кишечнику. При этом кровь выделяется в малоизменённом виде. У пациентов с подозрением на кровотечение в ЖКТ необходимо выполнить пальцевое исследование прямой кишки и оценить цвет кала. Первостепенное значение для диагностики желудочно-кишечного кровотечения имеют экстренная гастродуоденоскопия и колоноскопия. Эндоскопические методы позволяют не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и произвести коагуляцию кровоточащего сосуда или его клипирование, остановив тем самым кровопотерю.

При отрицательном результате эндоскопии выполняют ангиографическое и радионуклидное исследования. Они позволяют обнаружить локализацию источника ЖКТ лишь при продолжающемся кровотечении и интенсивности кровопотери свыше 0,5 мл/мин. В этом случае наблюдают скопление контрастного вещества в просвете полого органа или накопление радиофармакологического препарата в области проекции зоны кровотечения. Лечебная тактика. При продолжающемся кровотечении, которое не удаётся остановить консервативными мероприятиями и эндоскопическими методами, на фоне противошоковой терапии проводят экстренную операцию, направленную

на устранение источника кровотечения. В случае остановки кровотечения, но высоком риске его рецидива показана срочная операция в течение первых 12- 24 ч. Первая помощь больным с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода заключается в (длительной -2 сут) тампонаде вен баллонным зондом Блейкмора и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина для снижения портального давления.

Лёгочное кровотечение наиболее часто осложняет абсцесс лёгкого, фиброзно- кавернозный туберкулёз и бронхоэктазы. Достаточно часто массивные лёгочные кровотечения случаются при лёгочных мицетомах — разрастаниях грибков в лёгочных кавернах, кистах, хронических абсцессах легкого. Кровохаркание — специфический симптом лёгочного кровотечения. Кровь из лёгких обычно ярко-красная, пенистая, часто перемешанная с мокротой и выделяется с кашлем или струёй воздуха. Больного могут при этом беспокоить сильный кашель, одышка, боль в боку, чувство распирания и жжения в груди. В лёгких вероятно выслушивание пузырчатых хрипов над местом поражения. Решающее значение в установлении места и источника кровотечения имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Рентгенологическое обследование больного начинают со стандартной переднезадней и боковой рентгенографии грудной клетки. При этом могут быть обнаружены полости и объёмные лёгочные процессы. При необходимости их величина, форма, плотность и локализация могут быть уточнены при КТ или МРТ. Основная задача бронхоскопии сводится к установлению места локализации или хотя бы стороны кровотечения, а не к поиску его специфической причины. Данный метод позволяет аспирировать кровь и мелкие сгустки из трахеи и бронхов и обнаружить в долевом или сегментарном бронхе фиксированный сгусток крови. После удаления из бронхов излившейся крови при продолжающемся кровотечении нередко удаётся увидеть устье сегментарного бронха, в котором после аспирации появляется свежая кровь. В нём и локализуется источник кровотечения. Как только локализация источника кровотечения установлена, проводят эндобронхиальную тампонаду для его остановки и изоляции интактных дыхательных путей, необходимых для продолжения вентиляции лёгких. Лечебная тактика. Резкое ухудшение состояния больных с лёгочным кровотечением и даже летальные исходы нередко связаны не с кровопотерей, а с аспирацией крови и асфиксией. При появлении кровохаркания больной должен быть госпитализирован в торакальное хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии. Помимо резекции поражённого участка лёгкого для остановки кровотечения используют временную эндобронхиальную тампонаду главного или долевого бронха, а также селективную эмболизацию соответствующей бронхиальной артерии после ангиографии и установления симптома экстравазации контрастного вещества. Аспирация крови, неизбежная при лёгочном кровотечении, ведёт к пневмонии. Поэтому после прекращения кровотечения необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопа, особенно после операции и у находящихся на ИВЛ больных, не способных откашлять содержимое бронхов.

Внутренние кровотечения

Если при наружном кровотечении диагностика не представляет большой сложности, то обнаружение внутреннего кровотечения и определение его локализации часто затруднительны. Для эффективной диагностики прежде всего важны анамнестические данные и знание наиболее вероятных мест скопления крови.

В табл. 1 указаны области возможного скопления крови при внутреннем кровотечении, указаны его причины и клинические исследования, подтверждающие диагноз. Наиболее часто внутренние кровотечения развиваются после различных

травматических повреждений. Достаточно частыми их причинами служат такие заболевания, как эктопическая беременность, разрыв яичника при овуляции, аневризма сосудов и нарушение свёртывания крови.

Таблица 1. Способы диагностики внутренних кровотечений в зависимости от его локализации и причины

Локализация	Причина	Применяемые диагностические методы
Плевральная полость	Перелом рёбер; повреждение лёгкого; повреждение сердца	УЗИ, КТ, рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости
Брюшная полость	Травма печени; травма селезёнки; травма брыжейки; эктопическая беременность; разрыв фолликула яичника; разрыв аневризмы аорты	УЗИ, КТ, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища
Забрюшинное пространство	Травма почки; перелом костей таза; разрыв аневризмы аорты	УЗИ, КТ, аортография
Полость сустава	Травма сустава; гемофилия	УЗИ, КТ, пункция сустава
Мягкие ткани конечностей	Переломы костей; повреждения суставов	УЗИ, КТ, рентгенография

Внутригрудные кровотечения возникают в результате травмы грудной клетки с переломом рёбер, повреждением лёгкого или сердца. Редкой причиной служит разрыв аневризмы грудного отдела аорты. Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) проявляется сочетанием общих признаков кровопотери с острой дыхательной недостаточностью. У больных возникают одышка и акроцианоз. Отмечают отставание грудной клетки в дыхании на стороне поражения. В проекции скопления крови в плевральной полости обнаруживают укорочение перкуторного звука, исчезновение или ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование позволяют выявить наличие жидкости в нижних отделах грудной клетки. Обнаружение крови при пункции плевральной полости подтверждает диагноз.

Лечебная тактика: Возможны три варианта лечения: выжидательная консервативная терапия, дренирование плевральной полости или операция. Сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удаётся, а кровь занимает более трети лёгочного поля, показана установка дренажа. Гемоторакс, занимающий менее трети лёгочного поля, может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 недель. Дренирование плевральной полости позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Аспирационное дренирование прекращают, когда по дренажу отделяется менее 50 мл жидкости в сутки. Массивное и продолжающееся кровотечение в плевральную полость служит показанием к экстренной операции. На такое развитие событий указывают:

• одномоментное первоначальное извлечение более 1500 мл крови из плевральной полости;

• отделение по дренажу более 500 мл крови в течение первого часа (независимо от первоначально полученного объёма);

• отделение по дренажу более 200 мл/ч крови в последующие часы;

• увеличение количества отделяемой по дренажу крови;

• гемоторакс, занимающий более трети лёгочного поля, не поддающийся дренированию.

Кровотечение в полость перикарда быстро вызывает тампонаду сердца. Симптомы сдавливания сердца могут появиться даже при скоплении в перикарде 200-300 мл крови. Симптомы кровопотери при этом могут отсутствовать. Классические клинические признаки тампонады перикарда включают в себя триаду Бека (Beck): гипотензию, набухание вен шеи и глухие сердечные тоны. Клиническая картина в этом случае складывается из нарастающей одышки, болей в области сердца и набухания шейных вен. Границы сердца расширяются. Сердечный толчок практически исчезает, тоны не выслушиваются. Пульс при этом становится частым, плохо пальпируемым, аритмичным, АД резко снижается, а ЦВД значительно возрастает. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание трапециевидная форма сердечной тени без пульсации её контуров. Эхокардиография всегда позволяет точно поставить диагноз, определить объём жидкости в полости перикарда и необходимость её срочной эвакуации.

Лечебная тактика. Пункция перикарда не всегда эффективна для устранении тампонады, поскольку не позволяет эвакуировать свернувшуюся кровь. Её проводят при угрозе остановки кровообращения, если невозможно начать немедленную операцию. Перикардиоцентез во всех случаях позволяет устранить тампонаду сердца. В связи с катастрофическим ухудшением состояния больных только 30% пациентов с тампонадой успевают выполнить подобное вмешательство. При отсутствии своевременной квалифицированной медицинской помощи тампонада сердца ведёт к гибели больного.

Внутрибрюшные кровотечения чаще всего бывают следствием травматического повреждения селезёнки и печени, а также разрыва трубы при внематочной беременности и яичника при овуляции. Редкой причиной служит разрыв аневризмы аорты и магистральных сосудов. О наличии свободной крови в брюшной полости свидетельствуют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и симптом Куленкампффа (признаки раздражения брюшины в сочетании с отсутствием напряжения мышц передней брюшной стенки). Объективными критериями внутрибрюшного кровотечения служат обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ, а также крови при лапароскопии или пункции заднего свода влагалища.

Лечебная тактика. Внутрибрюшное кровотечение служит показанием к экстренной операции.

Кровотечение в забрюшинное пространство и мягкие ткани конечностей. Кровотечение в забрюшинное пространство может приводить к потере значительных объёмов крови и обычно бывает следствием травмы почки, перелома позвоночника и костей таза или разрыва аневризмы брюшной аорты. Оно развивается после травмы или эпизода очень сильных острых болей в животе и поясничной области. Более точную диагностику проводят с использованием УЗИ, КТ или контрастной аортографии.

Кровотечение в мягкие ткани конечностей обычно развивается при переломе крупных костей и повреждении сосудов. При этом отмечают увеличение объёма поражённой конечности и наличие гематомы при УЗИ. Диагноз подтверждают при наличии рентгенологических признаков перелома. Образующиеся большие скопления частично свернувшейся крови могут сдавливать окружающие ткани и вызывать некрозы мышц, венозный застой, ишемию нервов. За сходство с саркомами мягких тканей подобные гематомы называют псевдоопухолями. Обнаруживают также массивное обызвествление этих гематом и окружающих воспалённых тканей.

Кровотечение в полость сустава (гемартроз) развивается после травмы, его особенно часто наблюдают у больных гемофилией. Оно характеризуется болями в суставе, увеличением его объёма и ограничениями движения. Кровоизлияние в сустав вызывает воспаление синовиальной оболочки, а при повторных эпизодах — разрушение суставного хряща, деформирующий остеоартроз, фиброз и анкилоз сустава с последующей атрофией мышц. Диагноз уточняют с помощью УЗИ и пункции сустава. Продолжительность острого периода гемартроза и последующую деформацию сустава можно свести к минимуму, если быстро нормализовать свёртываемость крови, эвакуировать кровь из сустава и на 2-3 сут. иммобилизировать сустав. В последующем необходимо проведение лечебной физкультуры для укрепления мышц и сохранения подвижности сустава.