Гломерулопатии

Гломерулонефрит (Г) - инфекционно-аллергическое, аллергическое заболевание с негнойным воспалением клубочков почек. Для него характерны: мочевой синдром (ан-, олиг-, поли-, цилиндр—протеин-, эритрурия), диспротеинемия, отеки, высокое артериальное давление с финальным развитием гиперазотемии и уремии. В этиологии Г большую роль играет бетта-гемолитический стрептококк, его нефритогенные штаммы. Он способствует аллергизации и, через наличие перекрестных антигенов со структурами гломерул, аутоаллергизации. В повреждении клубочков ведущими являются иммунные механизмы (в частности иммунокомплексные аллергические реакции), которые и инициируют развитие негнойного воспаления на иммунной основе (гломерулита). Факторами, способствующими развитию Г, являются: охлаждение кожи стоп, поясницы, иммунодефицитные состояния. Большая роль иммунных, в частности иммунокомплексных механизмов, в возникновении Г подтверждается развитием т.н. люпус-нефрита, Г при малярии, раковых заболеваниях, дифтерии, менингококковой инфекции и др.

Морфологические изменения в клубочках при Г разделяют на интракапиллярные и эксракапиллярные; экссудативные и продуктивные. При интракапиллярном экссудативном Г наблюдается инфильтрация мезангиума и капиллярных петель клубочков нейтрофилами, при продуктивном интракапиллярном наблюдается пролиферация эндотелиальных и мезенгиальных клеток, клубочки становятся лапчатыми. При экстракапиллярном экссудативном Г в просвете капсулы Шумлянского-Боумена накапливается серозный, фибринозный или геморрагический экссудат. Для экстракапиллярного продуктивного Г характерна пролиферация нефротелия и подоцитов с образованием характерных полулуний. По распространенности процесса выделяют диффузный и очаговый Г. При Г поражаются не только клубочки, но и канальцы, строма, сосуды, поэтому выделяют формы Г с тубулярным, тубуло-интерстициальным и тубуло-интерстициально-сосудистым компонентом. В зависимости от течения Г разделяют на острый, подострый и хронический, каждый из них является самостоятельной нозологической формой.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ чаще постстрептококковый, с выраженным иммунокомплексным механизмом повреждения гломерулярного фильтра. Заболевание протекает 10-12 месяцев, начинается как интракапиллярный экссудативный гломерулит, трансформируясь в дальнейшем в продуктивный. В тяжелых случаях возникает фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков и приносящей артериолы, здесь же тромбоз капилляров и лейкоцитарная инфильтрация. Макроскопически почка пестрая: пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневая с мелким красным или серым крапом. Типичный исход острого Г – полное выздоровление, в ряде случаев проявления заболевания сохраняются более года ( острый затянувшийся Г), иногда острый Г трансформируется в хронический.

ПОДОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ , экстракапиллярный продуктивный, течение злокачественное. Микроскопически наблюдается пролиферация нефротелия, подоцитов, капиллярные петли клубочков сдавливаются, некротизируются, эпителий канальцев дистрофичен, строма отечна, инфильтрирована очагами круглыми клетками. В дальнейшем развивается склероз, гиалиноз клубочков, канальцы атрофируются, строма почки фиброзируется. Макроскопически картина большой пестрой почки: почки увеличены в размерах, корковый слой широкий, набухший, тусклый с красным крапом, хорошо отграничен от темнокрасного мозгового слоя.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ протекает латентно или с рецидивами, растягивается на годы, заканчивается хронической почечной недостаточностью. Для хронического Г характерны мезангиальные (пролиферация мазангиума, эндотелий капилляров интактен, течение наиболее благоприятное), мезангиокапиллярные (выраженная пролиферация клеток мезангиума и эндотелия капилляров клубочков, довольно быстрое развитие хронической почечной недостаточности) и фибропластические ( выраженный склероз, гиалиноз клубочков, атрофия канальцев, склероз стромы и сосудов) формы. Макроскопически почки при мезенгиальных формах Г плотные, бледные, с желтыми пятнами в корковом слое; при фибропластическом плотные, серо-красные, уменьшены в размерах, поверхность их зернистая.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ характеризуется выраженной протеинурией, дис- , гипопртеинемией, гиперхолестеринемией, отеками.

1.Липоидный нефроз (ЛН) – нефропатия с минимальными изменениями встречается у детей и взролых, причина неизвестна, возможна дисплазия подоцитов. В патогенезе ведущим является усиление проницаемости гломерулярного фильтра, дистрофия, некроз эпителия канальцев. Электронно-микроскопически выявляется потеря подоцитами их отростков (болезнь малых отростков подоцитов). При светооптической микроскопии отмечается некоторое утолщение базальной мембраны из-за слияния её с подоцитами, незначительное расширение мезангиума, эпителий канальцев с признаками гиалиново-капельной дистрофии, содержит вакуоли с нейтральными жирами и холестерином, десквамация эпителия сочетается с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зернистых, восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды расширены, в интерстиции много липидов , особенно холестерина, липофаги, лимфоциты. Макроскопически почки увеличены, дряблые, капсула снимается легко, обнажая гладкую поверхность. На разрезе корковый слой широкий, желто-серый, пирамиды серо-красные (большая белая почка).

2.Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) . Течение её хроническое, сопровождается нефротическим синдромом или только протеинурией. Этиология неизвестна. Ведущий патогенетический фактор - осаждение иммунных комплексов на базальной мембране гломерулярного фильтра. Микроскопически стенки капилляров клубочков утолщены, незначительная пролиферация мезангиоцитов, отсутствие воспалительной реакции объясняется врожденным дефектом Fc-рецепторов у мезангиоцитов. Отлагающиеся на базальной мембране иммунные комплексы формируют шипики – выросты мембраны в сторону подоцитов. В исходе мембранозного гломерулонефрита склероз и гиалиноз капилляров клубочков; в эпителии канальцев выраженная дистрофия. Макроскопически почки увеличены в размерах, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая. В исходе заболевание нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) может быть первичным (идиопатическим) или вторичным, связанным с липоидным нефрозом. Предполагается, что ФСГС следствие вторичных метаболических нарушений в участках повреждения и коллапса сосудистых петель юкстамедуллярных клубочков. Микроскопически наблюдается развитие склероза и гиалиноза сегментов сосудистого русла отдельных юкстамедуллярных клубочков. Типично накопление липидов в зонах склероза и мезангия (пенистые клетки), пролиферации мезангиоцитов нет. Электронномикроскопически эндотелиальная поверхность базальной мембраны как бы обтрепанная. В исходе ФСГС обычно развивается хроническая почечная недостаточность.

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК (АП) это как правило вторичный А, осложняющий ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, бронхоэктатическую болезнь, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, парапротеинемические лейкозы, реже наследственный – проявление периодической болезни. В почках происходит синтез (в частности подоцитами) фибриллярного амилоидобелка SAA. В течении АП выделяют латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую стадии. В латентной стадии почки изменены мало, хотя в пирамидах обнаруживается отложение А по ходу прямых сосудов и собирательных трубочек, склероз; мембраны капилляров клубочков двухконтурные, просветы капилляров аневризматически расширены. В протеинурической стадии отложение А не только в пирамидах, но и в клубочках, склероз пирамид ведет к выключению и атрофии глубоко расположенных нефронов. В эпителии канальцев гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия. Почки увеличены в размерах, плотные бледно- или желто-серые; на разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговой серо-розовый, сальный (большая сальная почка). В нефротической стадии А обнаруживается в клубочках, артериях и артериолах, по ходу собственных мембран канальцев. В пирамидах выраженный склероз и диффузное отложение А. Канальцы расширены, заполнены цилиндрами. В эпителии канальцев и строме много липидов (холестерина). Почка типичная для т. н. амилоидно-липоидного нефроза – большая белая амилоидная почка. В азотемической стадии – амилоидоз и склероз нарастают, наблюдается гибель, атрофия большинства нефронов. Почки обычных размеров или несколько уменьшены, плотные, со множеством рубцовых западений (амилоидно-сморщенная почка). Осложнениями АП являются: наслоение вторичной инфекции (из-за развивающегося иммунодефицита), артериальная гипертензия (способствующая возникновению кровоизлияний, инфарктов, гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности), тромбоз почечных вен, острая почечная недостаточность (может развиваться в любую стадию процесса).