Болезни сосудов и сердца.

Атеросклероз. (а)

А социально наиболее значимое для человека заболевание. А обуславливает около половины смертей людей, умерших от заболеваний. Среди этиологических факторов А отмечают гиперлипидемию, как следствие питания жирной пищей животного происхождения, маслами, яичным желтком, гипертензию, курение, сахарный диабет, недостаточную физическую активность, психоэмоциональные перенапряжения, избыточное потребление углеводов, постоянное применение гормональных контрацептивов. Существует множество теорий этиопатогенеза А. Еще в 19 веке K.Rokitansky считал важным наличие пристеночных тромбов с последующей их организацией; R. Virchov (1856) предположил о ведущем значении инссудации плазменных компонентов в стенку сосуда, что в дальнейшем приводит к клеточной пролиферации в интиме, фиброзированию, жировой дегенерации; Н. Н. Аничков в начале 20 века выдвинул комбинационную теорию, в которой ведущая роль отводится инфильтрации липидами (активному проникновению) стенки сосудов. Сейчас наиболее

приемлема теория, считающая, что ведущими механизмами атерогенеза являются: реакция сосудистой стенки подобная воспалению; повреждение, деструкция эндотелия, инициирующих адгезию и инфильтрацию моноцитами; пролиферация гладкомышечных клеток и фибробластов; отложение липидов в стенке сосудов; отложение внеклеточного матрикса; пристеночный тромбоз.

При А отмечается повышение уровня ЛПНП , обладающих атерогенным свойством, и снижение уровня ЛПВП, обладающих антиатерогенным свойством. Повреждение эндотелиоцитов создает условия для проникновения в стенку сосудов липидов плазмы, адгезии к эндотелиоцитам моноцитов, тромбоцитов. Часть моноцитов проникает в толщу стенки сосуда, превращаясь в макрофаги и далее пенистые клетки. Прикрепление моноцитов к поврежденному эндотелию инициируется экспрессируемыми на их поверхности факторами адгезии VCAM-1 и LFA-1 (фактор адгезии лейкоцитов к эндотелию). Миграция макрофагов в судэндотелиальный слой обусловлена факторами хемотаксиса, включающими окисленные липиды, фрагменты белкового матрикса, воспалительные цитокины, например белок хемотаксиса моноцитов (МСР-1), макрофагальный колониестимулирующий фактор (М-КСФ). Макрофаги могут рецепторно захватывать липопротеины низкой плотности, однако, важным патогенетическим фактором является их способность чрезмерно поглощать модифицированные ЛПНП. Модифицированными являются b-ЛПОНП, возникающие при чрезмерном потреблении пищи богатой холестерином; ЛПНП подвергнутые перекисному окислению; гликозированные ЛПНП, возникающие при диабете, особая форма модификации - формирование иммунного комплекса ЛПНП-IgG. Модифицированные ЛПНП ускоряют атерогенез, т. к. обеспечивают хемотаксис для циркулирующих моноцитов, повышают их адгезионные свойства, являются иммуногенами, стимулируют освобождение факторов роста, в частности обуславливают пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов. Гладкомышечные клетки также активно поглощают и накапливают в цитоплазме холестеринэстеры, превращаясь в пенистые клетки. Прикреплению тромбоцитов к эндотелию способствуют ЛПНП, содержащие аполипопротеиновую часть В-100, представляющую собой крупную молекулу гликопротеида, а это, в свою очередь, инициирует формирование пристеночных тромбов при А .

Морфогенез А. В долипидную стадию А микроскопически в интиме неизмененных артерий эластического, мышечно-эластического типа, аорте можно выявить наличие неэстерифицированного холестерина в составе ЛПНП, т. к. здесь способен накапливаться антибиотик филлипин, дающий люминесценцию в УФ-свете. Далее, соответственно классификации ВОЗ, в этих местах формируются жировые полоски и пятна, они видимы невооруженным глазом, микроскопически в интиме пенистые макрофаги, содержащие ЛПНП. Следующий элемент – фиброзная бляшка, макроскопически она желтого цвета, выступает над поверхностью интимы сосуда, микроскопически наблюдается пролиферация фибробластов, гладкомышечных клеток , накопление пенистых клеток (макрофагов и гладкомышечных клеток), перстройка матрикса с накоплением протеогликанов. Далее формируется атерома – в центральных зонах фиброзной бляшки происходит распад тканей, накопление свободно лежащих липидов, покрышка атероматозной бляшки отделяет ее содержимое от просвета сосуда. И, наконец, возникают сложные поражения. Это изъязвленная атерома (атероматозная язва), пристеночный тромбоз в области атеросклеротических элементов (пятна, фиброзная бляшка, атерома, атероматозная язва), кровоизлияния в перечисленные элементы, их петрификация.

В связи с формированием атеросклеротических бляшек, атером, развитием вторичных

сложных поражений просветы пораженных артерий сужаются, возникает ишемия органов. Наиболее значимы поражения А коронарных, церебральных, мезентериальных, артерий, артерий нижних конечностей, аорты.

Вследствие рестрикции кровотока, в пораженных А коронарных артериях, развивается ишемия миокарда, возникающий вслед за этим комплекс клинико-морфологических изменений, соответственно рекомендациям ВОЗ, обозначается как ИБС – ишемическая болезнь сердца. Морфологически для ИБС характерно изменение коронарных артерий, в их интиме появляются липидные пятна, полоски, затем фиброзные и атероматозные бляшки, которые резко сужают их просветы. Возникающие в дальнейшем, в области бляшек, изъязвление, пристеночный тромбоз, кальциноз, кровоизлияния еще больше деформируют стенку сосуда, резко ухудшают гемодинамику. Макроскопически коронарные артерии извиты, плотные на ощупь, просвет их неравномерно сужен. В след за поражением артерий развивается ишемия миокарда, что приводит к дистрофии кардиаомиоцитов, их атрофии, рассеянному миолизу. В зонах миолиза наблюдается коллабирование стромы и быстрое формирование соединительнотканного рубчика, что лежит в основе прогрессирующего атеросклеротического кардиосклероза. Наряду с депаренхиматизацией (дистрофия, атрофия кардиоциоцитов, их миолиз), склерозированием миокарда, развиваются и компенсаторные процессы - гипертрофия кардиомиоцитов. Гипертрофия миокарда при ИБС достигает значительных величин. Сердце, при норме 250-300 гр., может весить 500-600 и более грамм. Миокард на разрезе синюшно-красный, тусклый, с мелкими белесыми рубчиками. Клинически у больных возникает стенокардия (стенокардия напряжнния, стенокардия покоя – стенокардия M.Prinzmetal, нестабильная форма стенокардии), острая коронарная недостаточность, характеризующаяся внезапной смертью больного. Для атеросклеротического кардиосклероза характрно наличие разнообразных нарушений ритма сердца и постепенное нарастание левожелудочковой недостаточности. Часто, на фоне выше описанных изменений, возникает инфаркт миокарда. К факторами риска, при его возникновении, относят: психо-эмоциональные перегрузки, высокое артериальное давление, ожирение, диабет, курение, прием алкоголя, оральных контрацептивов, гормональный дисбаланс (так у женщин инфаркт миокарда развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин, что связано с протективным действием эстрогенов). Локализация и размеры инфаркта миокарда (ИМ) различны. Чаще ИМ локализуется в левом желудочке и межжелудочной перегородке, он бывает мелкоочаговым, очаговым, крупноочаговым, трансмуральным, субэндокардиальным, интрамуральным и т.д. Приступ стенокардии длительностью около часа, обычно, приводит к возникновению ИМ. Микроскопически в первые минуты наблюдается снижение количества гликогена, АТФ, снижение активности окислительно-востановительных ферментов, далее электронно-микроскопически отмечается начало разрушения ультраструктур клетки и, через несколько часов, появляется отек миоцитов, расслоение их миофибрилл, поясковость, фрагментация миоцитов, появляются нейтрофильные лейкоциты, обнаруживаются микрофокусы кровоизлияний, гомогенизация цитоплазмы отдельных миоцитов. Исчезновение поперечно-полосатой исчерченности. В сроки 12-24 часа окончательно формируется очаг некроза: в центре его эозинофильные, безядерные контуры миоцитов, очаги кровоизлияний, на границе, с сохранившейся тканью миокарда, лейкостазы, лейкодиапедез, лейкоцитарная инфильтрация, прилежащие участки миокарда отечные, с признаками дистрофии. Макроскопически зона инфаркта серого цвета, она хорошо контурирована. В последующие часы и сутки возникают процессы организации ИМ, он подвергается асептическому аутолизу с последующим формированием соединительнотканного рубца. Сроки формирования рубца различны, от 10-14 дней при микроинфаркте, месяце при очаговом, до 3-4 месяцев при трансмуральном ИМ. Нужно

подчеркнуть, что сроки формирование рубца во многом зависят от состояния миокарда вне зоны инфаркта. От состояния этой зоны зависит судьба больного (его жизнь и смерть), а также качество реабилитации, возможность развития различных осложнений: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность сердца, аритмии. Другими осложнениями ИМ являются: разрыв стенки желудочка с тампонадой сердца, формирование острой аневризмы в зоне некроза и хронической в области постинфарктного рубца, развитие аутоиммунного постинфарктного синдрома Дресслера.

Атеросклероз артерий головного мозга приводит к атрофии головного мозга, возникновению инфарктов.

А брыжеечных артерий ведет к гангрене кишечника, которая быстро осложняется перитонитом.

А аорты наиболее выражен в брюшном ее отделе, где макроскопически можно видеть многочисленные фиброзные и атероматозные бляшки, атероматозные язвы, атерокальциноз, что может приводить к формированию аневризм. Истинная аневризма аорты представляет собой расширение ее просвета, ограниченное всеми оболочками сосуда. Грыжевидная аневризма образуется, когда средняя или наружная оболочка разрушена, а внутренняя выпячивается через дефект. Расслаивающая аневризма возникает при разрушении внутренней или внутренней и средней оболочки. Кровь поступает между интимой и медией или между медией и наружной оболочкой, расслаивая их (интрамуральная гематома). Ложная аневризма – следствие скопления крови вокруг аорты при сквозном её разрыве.

При атеросклерозе почечных артерий возникает ишемия ткани почек, их дистрофия, некрозы, что инициирует разрастание соединительной ткани, перестройку структуры почек, возникает атеросклеротический нефросклероз. Макроскопически почки уменьшены в размерах, с поверхности крупнобугристые, плотные, капсула снимается с дефектом ткани, на разрезе граница коркового и мозгового слоя смазана, толщина коркового и мозгового слоев уменьшена. Микроскопически часть клубочков склерозирована, гиалинизирована; клубочки, сохранившие свою структуру, часто гипертрофированы, имеются обширные поля соединительной ткани и мелкие очаговые круглоклеточные скопления.

.