План диспансерного наблюдения

Месяц наблюдения	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Клинические осмотры
Бактериологические анализы
Исследования на гельминты и кишечные простейшие
Капрологическое исследование

Очаговая карта

ФИО ______________________________________________________________________________________

Возраст ____________________________________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________________________

Дата заболевания ____________________ Дата госпитализации _____________________________________

Предварительный диагноз ____________________________________________________________________

Кем направлен больной _______________________________________________________________________

Окончательный диагноз _______________________________________________________________________

Контактные:

№	ФИО	Возраст	Место работы
1.
2.
3.
4.

Санитарное состояние очага:

Квартира (дом, общежитие, общая, отдельная) ___________________________________________________

Количество проживающих ____________________________________________________________________

Санитарное состояние квартиры, территории двора (чисто, грязно) __________________________________

____________________________________________________________________________________________

Тип туалета (канализованный, выгребной) его санитарное состояние _________________________________

____________________________________________________________________________________________

Водоснабжение (водопровод, колодец и т.д.) _____________________________________________________

Заболеваемость среди контактных (о.К.З.)

ФИО _______________________________________________________________________________________

Дата заболевания ____________________________________________________________________________

Дата госпитализации _________________________________________________________________________

Диагноз ____________________________________________________________________________________

Срок наблюдения за контактными ______________________________________________________________

Текущая дезинфекция (при оставлении больного на дому) __________________________________________

____________________________________________________________________________________________