VIII.Контрольная карта диспансерного наблюдения

Название лечебно-профилактического учреждения ___________________________________________________

Фамилия врача _________________________________________________________________________________

ФИО больного _________________________________________________________________________________

Пол _________________ Возраст __________________________________________________________________

Дата взятия на учет __________________ Дата снятия с учета __________________________________________

Место работы и адрес ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Профессия и должность __________________________________________________________________________

Наблюдается по поводу __________________________________________________________________________

Первичный диагноз врача поликлиники ____________________________________________________________

Дата __________________________________________________________________________________________

Диагноз врача кабинета кишечных инфекций поликлиники ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Дата __________________________________________________________________________________________

Диагноз больницы _______________________________________________________________________________

Форма _________________________________________________________________________________________

Бактериологический _____________________________________________________________________________

Морфологические изменения _____________________________________________________________________

Осложнения и обострения ________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________________________________________

Лечение в больнице (число курсов) _________________________________________________________________

Препараты _____________________________________________________________________________________

Рекомендации для долечивания ___________________________________________________________________

_________________________ методика _____________________________________________________________

Санитарная характеристика очага: квартира, отдельная, коммунальная, общежитие ________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________ канализация _____________________________________________________________

Водопровод ____________________ чисто, грязно ____________________________________________________

Число контактных в семье ________________ из них детей _____________________________________________

Случаи заражения в контакте: фамилии заболевших даты

______________________ _________________

______________________ _________________

______________________ _________________

______________________ _________________

______________________ _________________