Клиника

Клиника явного СД I типа характеризуется триадой так называемых «больших» симптомов: жаждой, полиурией, снижением массы тела. Аппетит может быть повышенным, но иногда снижен, что обусловлено быстро разви­вающимся кетоацидозом. Большинство детей жалуются на повышенную утомляемость, нарастающую слабость, снижение физической и умственной работоспособности. У детей младшего возраста появляются дневной и ноч­ной энурез, моча бесцветная, оставляет на белье «крахмальные» пятна. Сни­жение иммунитета и нарастающая дегидратация вызывают сухость кожи и слизистых оболочек, присоединение грибковых и гнойничковых поражений. Для детей младшего возраста типичны опрелости в области промежности, внутренней поверхности бедер, ягодиц. У девочек всегда обнаруживают бо­лее или менее выраженные симптомы вульвита. Подкожный жировой слой истончается, наступают атрофические изменения в скелетных мышцах, часто увеличена и умеренно болезненна печень. Иногда могут появляться ксанто-мы в области ладоней и стоп. Клинические проявления постепенно нараста­ют, и в среднем через 2-4 нед (от нескольких часов до 1,5-2 мес) развиваются угрожающие жизни состояния — диабетический кетоацидоз, гиперосмоляр-ная, лактатацидотическая или смешанная кома.

Клинически в течении манифестного сахарного диабета можно выделить ряд стадий:

1. Острое начало.

2. Регресс симптомов сахарного диабета вплоть до полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии, обусловленный временным восста­новлением секреции эндогенного инсулина под влиянием адекватной терапии. В этой стадии возможна отмена инсулинотерапии или приме­нение малых доз инсулина при сохранении нормогликемии, поэтому иногда ее называют «медовый месяц сахарного диабета». Продолжи­тельность от нескольких недель до 1-2 лет, чаще 1-3 мес.

3. Период стабильного течения. Продолжается 1-1,5 года, обусловлен ос­таточной секрецией инсулина Р-клетками. Как и предыдущая стадия, бывает не у всех детей.

4. Период лабильного течения, особенно тяжелый в пубертатном возрасте. Характеризуется отсутствием эндогенной секреции инсулина, нараста­нием инсулинорезистентности, частыми гипогликемическими состоя­ниями, эпизодами кетоацидоза, нестабильностью гликемии даже при строгом соблюдении диеты и режима инсулинотерапии.

5. Сахарный диабет у подростков и взрослых, заболевших в детстве. Кли­ника и тяжесть состояния определяются не только лабильным течени­ем диабета, но и тяжестью и характером осложнений.

СД II типа выявляют обычно у лиц старше 40 лет, но в последние годы все чаще его обнаруживают у подростков. Заболевание развивается медленно, классические симптомы — полиурия, полидипсия, снижение массы тела — выражены слабо или отсутствуют, но часто обнаруживают полифагию, зуд. фурункулез, грибковую инфекцию, снижение остроты зрения. У 80-85% боль­ных имеется ожирение. В детском возрасте заболевание чаще выявляют слу­чайно при обследовании по поводу ожирения и отягощенной по СД наслед­ственности. Поскольку функция р-клеток полностью или частично сохранена, у больных нет склонности к кетоацидозу, пациенты часто не нуждаются в инсулинотерапии.

Диагноз

СД при наличии явных клинических симптомов диагностируют при выяв­лении гипергликемии выше 11,1 ммоль/л в любой пробе крови независимо от приема пищи и при глюкозурии более 1%. При подозрении на СД и отсут-

Таблица 175

Диагностические критерии сахарного диабета

Рекомендации комитета экспертов в ВОЗ по сахар­ному диабету, 1985

Рекомендации Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации, 1998

Симптомы диабета + уровень глюкозы в случайной пробе крови > 11,1 ммоль/л

Уровень глюкозы 8 плазме натощак (минимум 8 ч после' еды) > 7,8 ммоль/л не менее, чем в двух исследовани- ях в разныедни

Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 8 ч после

еды) > 7,0 ммоль/л не менее, чем в двух исследовани- ях в разные дни

Уровень глюкозы в плазме или капиллярной крови через 2 ч после приема глюкозы в дозе 75 г (детям 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г) > 11,1 ммоль/л

Оценка результатов СПТГ (Н. У. Тиц, 1997)

Таблица 176

Проба	Классическая СПТГ					Упрощенный 2-часовой тест
	Глюкоза в капиллярной крови (ммоль/л)
Время после приема глюкозы	0'	30'	60'	90'	120'	120'
Здоровые	3,9-5,8	6,1-9,4	6,7-9,4	5,6-7,8	3,9-6,7	<7,8
Нарушение толерантности к глюкозе	6,1-6,99	> 11,1 хотя бы в одной пробе			7,8-11,09	7,8-11,09
Сахарный диабет	£7,0	> 11,1 хотя бы в одной пробе			£11,1	>11,1

ствии клинических симптомов заболевания определяют концентрацию глю­козы в плазме натощак или через 2 ч после стандартной нагрузки глюкозой минимум в двух пробах крови, взятых в разные дни (табл. 175). Если резуль­таты обследования сомнительные (ниже диагностически значимых, но выше нормальных), проводят стандартную пробу на толерантность к глюкозе (СПТГ). В течение 3-5 дней до пробы больной получает обычное питание без ограничеия углеводов. После 10-16-часового ночного голодания в покое оп­ределяют уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, затем через 30, 90 и 120 мин после приема внутрь глюкозы в дозе 1,75 г/кг массы тела, не более 75 г. Критерии оценки СПТГ приведены в табл. 176.

В отличие от явного сахарного диабета нарушенная толерантность к угле­водам чаще носит транзиторный характер и только в единичных случаях яв­ляется латентной стадией СД I типа.

О среднем уровне гликемии за предшествующие 120 дней свидетельствует повышение гликозилированного гемоглобина (гемоглобин А_1с), содержание которого в крови у здоровых составляет 4-5,2% от общего гемоглобина. Од­нако, так же как исследование уровня инсулина в крови, определение А, не является методом диагностики диабета, но целесообразно для контроля ком­пенсации диабета.