Синдром острой почечной недостаточности

Стадия

Клинические проявления

I

Начальная

от неск. час. до 6 – 7 дн.

шок и нарушение гемодинамики

II

Олигоанурическая

длится 5 – 10 суток

1) выраженное уменьшение суточного диуреза –> анурия;

2) задержка воды в организме –> общая гипергидратация –> развитие отёка легких, мозга, периферических и полостных отёков;

3) гиперкалиемия, гипернатриемия и гипохлоремия, обменный ацидоз;

4) ухудшение самочувствия, слабость, потеря аппетита, головная боль, нарушается сон в ночное время, появляется сонливость днём, тошнота и рвота;

5) в крови ↑ мочевина, остаточный азот, креатинин, развивается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (токсический)

6) развивается острая уремия –> больные погибают

III

Восстановления диуреза

1) начинает выделяться моча –> нормальный суточный диурез

–> развивается полиурия;

2) в фазу полиурии –гипокалиемия, гиперазотемия постепенно↓

3) улучшается общее самочувствие

IV

Исходов

3 – 6 – 12 месяцев

1) полное выздоровление – уровень остаточного азота, мочевины, креатина становится нормальным. Общий анализ мочи - нормальный;

2) неблагоприятный исход – переход в форму хронического гломерулонефрита с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность Общий анализ мочи: удельный вес в 1 стадии остается в пределах нормы или ↑, в остальные стадии отмечается гипостенурия. Отмечаются умеренно выраженные протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, большие скопления клеток почечного эпителия и выраженная цилиндрурия.

Стадия

Тактика

I

Начальная

1) устранение основного этиологического фактора, вызвавшего ОПН:

1.1) при травматическом шоке – тщательное обезболивание, хирургическая обработка ран;

1.2) при геморрагическом шоке – возмещение кровопотери кровозаменяющими растворами (коллоидными и/или кристаллоидными), при больших кровопотерях – переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов;

1.3) при нефротоксической ОПН (токсическая почка) – быстрое выведение токсического вещества из организма (промывание желудка, введение антидотов, гемосорбция и др.);

1.4) при ренальных формах ОПН – тщательное лечение заболевания почек;

1.5) при массивном гемолизе – обменное переливание крови;

1.6) при ОПН на фоне сепсиса – интенсивная антибактериальная терапия;

1.7) при окклюзии мочевых путей – незамедлительная нефростомия.

* В комплексном лечении показано введение допамина (допмина), глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона), применение осмотических диуретиков, антикоагулянтов (при развитии АВС-синдрома в шоковом периоде) и др.

II

Олигоанурическая

Смерть больных в силу следующих причин: гипергидратации (отек легких, мозга); гиперкалиемии (остановка сердца); метаболического ацидоза с нарушением дыхания и кровообращения; гиперазотемии –>

1) снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного (малобелковая диета, применение анаболических препаратов (ретаболил внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю). Рацион больного должен состоять преимущественно из углеводов и жиров. При невозможном приеме пищи через рот необходимо наладить зондовое и парантеральное питание;

2) поддержание оптимального баланса жидкости. Необходимо тщательно учитывать количество введенной жидкости внутрь (через рот или парактерально) и выделенной с мочой (водный баланс - количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл.);

3) коррекция электролитных нарушений (гиперкалиемии, гипонатриемия, гипокальциемии);

4) коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР): при ацидозе внутривенное капельное введение 4,2% раствора гидрокарбоната натрия, промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод. Для купирования метаболического алкалоза внутривенно вводят 30-50 мл 10% раствора кальция глюконата;

5) дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией: гемодиализ («искусственная почка»), гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция.

III

Восстановления диуреза

1) фаза полиурии –> дегидратация –> потеря электролитов (Na, K)

2) фаза ослабления иммунитета –> инфекционные осложнения^

- лечебное питание; коррекция нарушений водного баланса; коррекция нарушений электролитного баланса; лечение инфекционных осложнений; лечение анемии

IV

Исходов

1) наблюдение за показателями функционального состояния почек, суточным диурезом, уровнем электролитов в крови, показателями азотемии, общего анализа крови;

2) расширение диеты, возможен переход к базовой диете Б.