1. Осмотр
1. 1) кожные покровы – бледные с восковидным оттенком; при ХПН кожа сухая, тургор её снижен, могут отмечаться следы расчесов, петехиальные высыпания, кровоточивость десен;
* бледность обусловлена спазмом артериол и сдавлением их отёчной жидкостью. Кроме того, у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) развивается анемия, в основе которой лежит уменьшение выработки эритропоэтинов почкой, а также токсическое влияние азотистых шлаков на костный мозг.
1. 2) facies nephritica – своеобразное выражение лица – классический признак «почечного» больного: бледное, одутловатое, веки отёчные, глазные щели сужены (см. рис.1);
*
Избирательные отёки на лице и
периорбитальных областях объясняются
повышенной гидрофильностью подкожной
клетчатки в этих местах. Очень часто у
почечных больных бывают массивные
распространенные общие отёки с вовлечением
конечностей, туловища, поясничной
области, накоплением жидкости в
плевральных полостях и полости перикарда.
Распространенные
отёки (анасарка) часто отмечаются при
нефротической форме гломерулонефрита,
амилоидозе почек.
Рис.1. Выражение лица почечного больного (facies nephritica).
1. 3) осмотр поясничной области – в норме обе её половины симметричны, кожа не изменена. При остром воспалении околопочечной клетчатки (паронефрит) на стороне поражения отмечаются гиперемия кожи, припухлость подкожной клетчатки, резкая болезненность при пальпации и повышение местной температуры. При острой задержке мочи в надлобковой области можно выявить выбухание за счёт переполненного мочевого пузыря.
2. Пальпация
2.1) метод Образцова-Стражеско - классический метод пальпации почек (рис.2). При этом используют глубокую бимануальную пальпацию (двумя руками). Больной лежит на спине, руки опущены вдоль туловища, ноги несколько согнуты в коленных суставах. Ладонь левой руки кладут плашмя на поясничную область перпендикулярно позвоночнику непосредственно под нижним краем ХІІ ребра, а правая рука располагается перпендикулярно в области правого, затем левого боковых фланков на 3см ниже края рёберной дуги. Задача врача, проводящего пальпацию, состоит в том, чтобы на выдохе в один или несколько приемов максимально сблизить обе руки, а затем при глубоком вдохе увеличенная или опущенная почка окажется в зоне рук исследуемого.
Рис.2. Пальпация почек.
Таблица 5. Диагностические критерии при заболеваниях почек
Синдром |
Диагностический критерий |
В норме |
не пальпируется, воспринимается как плотноэластический орган с чёткими контурами бобовидной формы |
Нефроптоз I степени |
пальпируется только нижний полюс почки – это признак опущения почки |
Нефроптоз ІІ степени |
пальпируется вся почка, но она не смещается за среднюю линию и за позвоночник (ren mobile) |
Нефроптоз ІІІ степени |
пальпируемая почка хорошо смещается в различных направлениях, в том числе и за среднюю линию (ren migrans) |
2.2) метод Гюйона – положение больного и рук исследующего такое же как при глубокой бимануальной пальпации, однако левая рука осуществляет баллотирующие движения вперёд навстречу правой руке;
2.3) метод Гленара – используется, главным образом, в детской практике, основная пальпация осуществляется І пальцем кисти;
2.4) метод Израэля – предусматривает пальпацию почек попеременно на левом и правом боку. При этом опущенная почка становится более доступной для пальпации;
2.5) метод Боткина – пальпация почки в положении стоя, используется для лучшего выявления нефроптоза, особенно при массовых осмотрах (например, в военкоматах). При этом пациент стоит, несколько наклонившись вперед. Расположение рук врача и все последующие приемы такие же, как и при методе Образцова;
2.6) пальпаторное выявление болевых точек (особенно при приступе почечной колики, остром пиелонефрите):
а) рёберно-позвоночный угол между ХІІ ребром и длинной мышцей спины;
б) верхняя мочеточниковая точка – на уровне пупка у края прямой мышцы живота;
в) нижняя мочеточниковая точка – место пересечения биспинальной линии (соединяющей верхние ости подвздошных костей) с вертикальной, которая проходит через лонный бугор;
2.7) в норме пустой мочевой пузырь не пальпируется. При острой задержке мочи переполненный мочевой пузырь пальпируется над лоном в виде опухолевидного образования плотноэластической консистенции с четкими контурами, дно его иногда пальпируется на уровне пупка.