- •Система органов дыхания
- •2. Кашель (tussis)
- •3. Кровохарканье – (haеmoptoe)
- •4. Боли в грудной клетке
- •Осмотр грудной клетки
- •Статический осмотр
- •Динамический осмотр грудной клетки
- •1. Типы дыхания. Таблица 9.
- •2. Частота дыхания.
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Топографическая перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •Основные дыхательные шумы
- •Везикулярное дыхание
- •Бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Бронхофония
- •Исследование функции внешнего дыхания
- •Пульсоксиметрия
- •Исследование мокроты
Бронхиальное дыхание
возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель,
при этом возникают турбулентные потоки воздуха (завихрения),
в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков,
выдох более громкий и продолжительный, звук напоминает звук «х»,
в норме не проводится на грудную стенку, так как здоровая легочная ткань гасит эти колебания,
при проведении на грудную стенку - патологическое бронхиальное дыхание - при синдроме уплотнения легкого (при крупозной пневмонии во II стадию, инфаркте доли легкого, компрессионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого) (возникает это из-за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной, везикулярное дыхание исчезает и поэтому на поверхность грудной стенки начинает проводиться бронхиальное дыхание).
Таблица 16. Патологическое бронхиальное дыхание
Наименование |
Варианты |
Наблюдается |
1. Тихое бронхиальное дыхание |
тихое и низкое по тембру |
- при небольших очагах, находящихся в глубине |
2. Громкое бронхиальное дыхание |
более громкое и высокое по тембру |
- при больших очагах поражения (целая доля) |
3. Смешанное или везикулобронхиальное дыхание |
вдох носит черты везикулярного дыхания, а выдох бронхиального |
- при очаговой пневмонии, - при очаговом туберкулезе легких |
4. Амфорическое дыхание |
выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает гулкий звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд |
- при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом (возникает это дыхание из-за явлений резонанса в патологической полости, для возникновения амфорического дыхания диаметр полости должен быть не менее 5см) |
Металлическое дыхание |
очень громкое, высокого тембра и напоминает звук при ударе по металлу |
- при открытом пневмотораксе, - при больших, гладкостенных, поверхностно расположенных полостях в легких |
Стенотическое дыхание |
стонущее дыхание с резко удлиненным вдохом, одновременно оно поверхностное из-за малого поступления воздуха в легкие |
- при сужении гортани или трахеи (опухоль, инородное тело в гортани, отек гортани), - выслушивается в месте сужения, - может быть слышно и без стетоскопа, на расстоянии от больного (стридорозное дыхание) |
Побочные дыхательные шумы
относят:
1) хрипы,
2) крепитацию,
3) шум трения плевры.
Таблица 17. Отличительные особенности хрипов
Критерий |
Сухие |
Влажные |
локализация |
в бронхах, трахее и полостях |
- при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая накапливается в просвете бронхов или полостях, скопления жидкой крови, - при этом образуются пузырьки, которые лопаются – это воспринимается как влажные хрипы |
возникают |
при сужении просвета бронхов |
|
обусловлены |
1) отеком слизистой бронхов из-за воспаления; 2) спазмом гладкой мускулатуры бронхов; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может суживать просвет бронха или как струна натягиваться между стенками бронхов; 4) образованием в бронхах соединительной ткани, которая деформирует их и суживает; 5) сдавлением бронха извне опухолью или инфильтратом при воспалении легкого |
|
а) звучные - очень громкие, они выслушиваются, если бронхи окружены плотной тканью (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии), могут возникать в полостях, являются косвенным признаком пневмонии б) незвучные - слышны хуже, глухие и тихие, являются прямым признаком бронхитов - в зависимости от места их возникновения: а) мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах); б) среднепузырчатые (в средних бронхах); в) крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах и полостях) |
||
деление |
по тембру: а) высокие, «свистящие», или дискантовые (возникают при бронхоспазме, поражении мелких бронхов); б) низкие, или басовые (возникают при поражении крупных бронхов и скоплении в бронхах вязкой мокроты) |
|
слышны |
на вдохе и на выдохе |
лучше слышны на фазе вдоха, т.к. скорость движения воздуха по бронхам будет больше |
механизм образования |
имеется связь с мокротой, то: после кашля они могут изменяться: а) усиливаться б) ослабевать, в) исчезать |
кашель влияет: а) усиление б) исчезновение |
Крепитация - это шум,
возникает при разлипании большого количества альвеол,
слышна только в конце вдоха,
условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата или другой жидкости в альвеолах, уменьшением количества сурфактанта,
на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе они с «треском» разлипаются,
условно можно выделить;
а) воспалительную крепитацию, обусловленную накоплением в альвеолах воспалительного экссудата (I и III стадия крупозной пневмонии, очаговая пневмония);
б) застойную крепитацию, обусловленную поступлением в просвет альвеол застойной жидкости при левожелудочковой сердечной недостаточности;
в) маргинальную (краевую) крепитацию, обусловленную снижением тонуса стенок альвеол и даже спадением их, бывает у тяжелых, ослабленных больных, а также у стариков (особенностью этой крепитации является то, что она не стойкая, преходящая: после нескольких глубоких вдохов спавшиеся альвеолы расправляются и крепитация исчезает),
6) кашель не влияет на крепитацию.
Шум трения плевры – это шум,
1) возникает на вдохе и выдохе при изменении листков плевры,
2) в норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет,
3) при отложении фибрина (при «сухих» плевритах), при подсыхании (при обезвоживании), появлении рубцов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум,
4) напоминает «скрип снега» или кожаного ремня,
5) бывает:
а) грубый - можно даже пропальпировать
б) нежный (негрубый) - можно принять за крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы (отличия табл.18)
Таблица 18. Отличительные признаки шума трения плевры,
крепитации, мелкопузырчатых хрипов
Признаки |
Шум трения плевры |
Крепитация |
Мелкопузырчатые хрипы |
Условия выслушивания |
на вдохе и выдохе |
только на высоте вдоха |
в обе фазы, но на вдохе лучше |
Влияние кашля |
не влияет |
не влияет |
изменяет |
«Ложное дыхание» |
слышен |
не слышна |
не слышны |
При более плотном прижатии стетоскопа |
усиливается |
не изменяется |
не изменяются |