1. Виключення шкідливого фактору із виробничого процесу, конструкторські та інженерні рішення, направлені на зменшення дії фактору.

Наприклад, після початку застосування у промисловості берилію з’ясувалося що він призводить до розвитку у працюючих з ним важкого пневмоконіозу – бериліозу, який має злоякісний перебіг та призводить до швидкої інвалідізації хворих. Зрозуміло, що після практичного виключення цього чинника з технологічних процесів зменшилась і захворюваність на бериліоз.

У деяких випадках ми не можемо повністю відмовитись від шкідливих речовин. У такому разі застосування новітніх технологій та спеціальних конструкторських рішень дозволяє значно обмежити вплив шкідливого фактору на працюючого. Як ми побачимо з нашого курсу існує багато шляхів обмежити дію факторів на організм працюючого – вологе буріння, герметизація процесу, адекватна вентиляція приміщень та ін.

2. Механізація та автоматизація праці. Механізація праці дозволяє не тільки перекласти фізично важку роботу на апарати, але й замінити автоматом чоловіка у шкідливих умовах виробництва. Наприклад, заміна людини на роботів на конвеєрі по зборці автомобілів виключає контакт людини зі шкідливими умовами, що супроводжують цю збірку – шумом, вібрацією та ін. Значна кількість професійних хвороб, у першу чергу пов’язаних з перенапруженням органів та систем, втратила свою актуальність після широкого впровадження механізації у виробництво.

3. Централізація управління. У багатьох випадках, коли при небезпечних промислових процесах необхідна присутність людини, дешевше та ефективніше захистити одну обмежену ділянку виробничого приміщення, на якої ми зосередимо елементи управління, ніж забезпечувати безпеку усього приміщення. Реалізація цього принципу присутня у всіх приміщеннях, побудованих з урахуванням наступної роботи зі шкідливими факторами – починаючи від рентген кабінету, де ми захищаємо лікаря-рентгенолога та лаборанта, відокремлюючи управляючи елементи стіною, до цехів великих хімічних виробництв.

Ці та інші принципи, які повинні ураховуватись ще при плануванні та будові підприємства стосуються однієї сторони розвитку професійної патології – дії шкідливих факторів. Але, як вже було сказано, має місце обмеження у вигляді економічної ефективності. Інша сторона, на яку буде направлено профілактичні заходи, - працівник, який має робити у цих умовах, обмежень не має.

Для профілактики розвитку професійної патології у робітника ми можемо:

1. Проводити попередні та періодичні медичні огляди;

2. Застосовувати режимні заходи, які будуть обмежувати час праці окремого працівника безпосередньо в умовах дії шкідливих факторів. Наприклад, робота лікаря-радіолога обмежується не тільки часом знаходження біля джерела випромінювання але і дозою отриманої радіації.

3. Використовувати дієтичне харчування. Наприклад, багато металів, у тому числі тих, що використовуються у промисловості при потраплянні до організму мають ентеро-гепатичну циркуляцію. Між цім деякі солі цих металів, наприклад, лактати, є нерозчинними сполуками та виводяться з організму. Таким чином призначення працівникам, що працюють в умовах контакту з важкими металами молока та інших продуктів сприяє виведенню металів з організму працюючих та запобігає отруєнню.

4. Використовувати виробничу гімнастику для запобігання перенавантаження на окремі органи та системи, наприклад при важкої фізичної праці.

5. Застосування індивідуальних захисних приладів, наприклад, респіраторів та протигазів, костюмів хімічного захисту та ін.

6. Проводити медичний нагляд за деякими типами робіт. Наприклад, при роботах з концентрованими отрутохімікатами від моменту їх виготовлення до застосування, уключаючи час транспортування, здійснюється лікарський нагляд.

7. Останнім заходом профілактики професійної патології та професійної інвалідності є обмеження терміну роботи на шкідливому підприємстві. Наприклад, відомо, що незважаючи на усі використані методи профілактики у працівників шкідливого виробництва з часом накопичуються професійно зумовлені негативні зміни у організмі і через 25 років після початку роботи на виробництві ці зміни можуть перерости у професійну хворобу, чого ми не маємо припустити. Тому ми повинні скоротити термін роботи на підприємстві та забезпечити робітникам можливість передчасного отримання пенсії. Це реалізується шляхом обліку виробничого стажу як 1 рік за 1 ½ - 3 роки. Таким чином, якщо інші можливості вичерпано, розвиток професійної хвороби тім не менш буде попереджено, навидь ціною усунення від роботи ще молодого практично здорового чоловіка. Якщо умови виробництва змінюються на краще та наші можливості по профілактиці професіональної патології зростають, ми можемо зменшити коефіцієнт стажу.

Для запобігання розвитку важких форм професійної патології та інвалідізації окрім профілактичних заходів застосовується реабілітація робітників, що працюють зі шкідливими факторами, яка здійснюється у плановому порядку. Реабілітаційні заходи застосовуються з метою поліпшення стану здоров’я працівника та відновлення захисних можливостей організму. Медична реабілітація включає:

- санаторно-курортне лікування;

- фізіотерапевтичні методи – бальнеотерапію, масаж, гідротерапію та ін.

- лікувальну фізкультуру

- дієтичне харчування та ін.

Згідно до статті 7 Закону України «Про відпустки», робітникам що працюють у шкідливих та важких умовах надається додаткова відпустка тривалістю до 35 днів в залежності від умов праці. Оплата цих відпусток здійснюється з фонду заробітної плати. Окрім цих виплат з коштів Фондів соціального страхування здійснюється оплата путівок на санаторно-курортне лікування та оздоровлення. Ці додаткові відпустки, безкоштовні путівки та кошти на оздоровлення і дієтичне харчування є матеріальною базою медичної реабілітації працюючих зі шкідливими факторами.

Медичні знання не ідеальні і ми не можемо спрогнозувати усі можливі випадки, тому у деяких робітників на шкідливих виробництвах можуть розвинутись легкі форми професійної патології. У цих випадках пацієнти підлягають на трудову реабілітацію. Тому цим пацієнтам МСЕК може запропонувати змінити місце роботи. Якщо зміна місця роботи буде супроводжуватись частковою втратою можливостей до повноцінної трудової діяльності (втрата професії, значне зниження кваліфікації) рішенням МСЕК пацієнту може бути встановлена ІІІ група інвалідності на термін до 2х років та надана матеріальна допомога на перекваліфікацію.

Інваліди можуть парцювати за відповідних умов: в спеціальних для інвалідів цехах, де забезпечується організація особливого режиму праці (скорочення робочого дня, індивідуальні норми виробітку, додаткові перерви у роботі, суворе дотримання санітарно-гігієнічних норм, медичний нагляд і систематична лікарська допомога і т. ін.), на спеціально створених робочих місцях з індивідуальним ритмом роботи. Законодавством передбачено, що до 4% посад на підприємствах усіх форм власності відводиться для праці інвалідів.

Планомірна багатостороння реалізація профілактичних заходів по попередженню розвитку професійної патології та реабілітація працюючих зі шкідливими чинниками призводить до того, що в умовах сучасного виробництва важкі форми професійних захворювань та випадки розвитку професійної інвалідності, як результату професійного захворювання, практично відсутні.

Поняття про пневмоконіози.

Під промисловими аерозолями ми розуміємо умови виробничого оточення, що характеризуються надмірним (перевищуючим ГДК) змістом у повітрі пилу, пару та диму. Незалежно від хімічного складу промислового аерозолю він буде порушувати функцію зовнішнього дихання, змінюючи властивості/склад повітря та оказуючи безпосередній негативний вплив на легені. Найбільш поширені такі аерозолі, що містять пил, які також провокують най важкіші захворювання легенів.

Промисловий пил у концентраціях, перевищуючих ГДК, може утворюватись при промислових процесах, пов’язаних з:

- здобиччю сировини, наприклад, у гірсько-рудному виробництві особливо при застосуванні вибухівки;

- розробленням сировини, наприклад, при помелі борошна;

- застосуванні сипучих речовин у виробничому процесі, наприклад, піску та цементу у будівництві;

На деяких виробництвах, таких як пташині фабрики, перукарні та ін., пил не є ведучим шкідливим фактором, але його концентрація також буде перевищувати ГДК, та може призводити до розвитку професійної патології.

Існує багато характеристик пилу, які зумовлюють особливості дії промислового аерозолю на організм працюючого.

1. Хімічний склад пилу. У залежності від походження пил розподіляється на органічний та неорганічний. У свою чергу органічний пил підрозділяється на пил рослинного чи тваринного походження, а неорганічний - на металевий та мінеральний. Кожна з цих підгруп окремо підрозділяється у залежності від хімічної структури пилу. Але на виробництві хімічно однорідний пил зустрічається значно рідше, ніж складні суміші, тому окремо виділяють змішаний пил.

2. Дисперсність пилу. Розмір пилових часток буде впливати на їх аеродинамічні властивості та здібність до проникнення у легеневу тканину. Виділяють:

- видимий пил (понад 10 мкм)

- мікроскопічній пил (0.25 – 10 мкм)

- ультра мікроскопічний пил (менш за 0.25 мкм)

Найбільш небезпечним вважається мікроскопічний пил 0.5 - 5 мкм.

3. Фіброзуюча дія. Деякі типи пилу, здебільшого мінерального походження, оказують фіброзуючу дію на легеневу тканину. В залежності від фіброзуючої активності пил розподіляється на:

- маючий високофіброзуючу дію (наприклад, пил, що містить понад 10% оксиду кремнію);

- маючий слабофіброгену дію;

- не маючий фіброгеної дії.

Окрім цих властивостей, має значення також наявність токсико-алергічної дії пилу, структура пилу (аморфна, кришталева), розчинність, електричний заряд пилу та ін.

Так як до розвитку профзахворювання призводить праця в умовах дії шкідливого фактору – пилу, - нам потрібно з’ясувати за яких обставин звичайний пил перетворюється на шкідливий фактор. Це буде зумовлено концентрацією пилу у повітрі та наявністю у складі пилу шкідливих речовин, наприклад, оксиду кремнію.

Для визначення цього застосовується величина – гранично допустима концентрація (ГДК), як характеристика умовно безпечного рівня шкідливого фактору. У професійної патології визначення терміну «гранично допустима концентрація» має свої особливості. Так трапляється тому що в умовах виробництва робітник не кожен день та лише деякий час на протязі доби контактує зі шкідливим фактором, тому патологічна дія останнього значно менше.

Таким чином у професійної патології гранично допустима концентрація - це концентрація речовини, яка при контакті з нею на протязі 8 годин на добу, або 40 годин на тиждень, або 5 днів за тиждень не призводить до відомих безпосередніх чи віддалених патологічних змін у організмі. У визначенні ГДК є декілька принципових моментів які нам потрібно розглянути окремо.

По-перше, це стосується «відомості» патологічних змін. Яким чином стає відомо, що окремі патологічні зміни, особливо віддалені, пов’язані з дією промислових факторів? Як ми вже вказували у темі №1, це можливо завдяки статистичної обробці результатів медичних оглядів працюючих зі шкідливим фактором. Але це призводить до наступних висновків:

- якщо ми дізнаємося про патологічні зміни за їх наявності у працюючих, шкідливий фактор вже призвів до розвитку професійного захворювання у значної кількості робітників.

- ГДК, що експериментально встановлюється походячи тільки з безпосереднього токсичного впливу, не відповідають дійсності та повинні коректуватися.

Історія медицини та зокрема професійної патології має багато прикладів, коли умовно безпечний фактор призводив до катастрофічних наслідків. Один з таких прикладів це бериліоз, пневмоконіоз у наслідок дії солей берилію. Первинно вважалося що берилій мало токсичний, але з часом з’ясувалося, що навидь після одного контакту розвивається важка швидко прогресуюча форма пневмоконіозу, і з’ясувалося це завдяки багатьом хворим на бериліоз. Інший приклад – азбестоз, до якого ми ще повернемося у нашому курсі. Первинно вважалося, що азбест, як речовина, що містить незначну кількість сполук кремнію, може приводити лише до розвитку легких форм пневмоконіозу – азбестозу, який у багатьох випадках навидь не впливає на працездатність працюючих. Але з часом було встановлено, що у 20% випадків азбестоз незалежно від форми ускладнюється злоякісними пухлинами легенів і з’ясовано це було завдяки значної кількості працівників, що хворіли на новоутвореня легенів.

По-друге, ГДК речовини у професійної патології розглядається з точки зору лише патологічних змін, як наслідків систематичної але короткочасної дії шкідливого фактору. Якщо дія речовини не впливає на здоров’я/працездатність працюючого, ця дія не буде визнана токсичною, та не буде впливати на ГДК. Наприклад, неприємний різкий запах хімічної речовини у робочому приміщені ніяким чином не впливає на здоров’я і відповідно ГДК, що дозволяє встановлювати для робочих приміщень більші показники ГДК, ніж для житлових.

Розуміючи, що є ГДК і чим ГДК для робочих приміщень відрізняється від ГДК для житлових будинків, ми повинні повернутися до принципів встановлення діагнозу професійного захворювання і обговорити ще одну важливу деталь. Якщо концентрація речовини на підприємстві не перевищує ГДК, речовина не є шкідливим фактором для цього виробництва і робітники, що там працюють, не потрапляють до профпатологічної служби, тому що не мають підстав. Але, як ми вже вказували у темі №4, економічна ефективність виробництва у деяких випадках не дозволяє дотримуватися ГДК. У таких випадках речовина стає шкідливим фактором, та провокує професійні захворювання.

Таким чином, якщо ми розглядаємо тип робіт, наприклад гірсько-добувні роботи, та вказуємо, що для їх працівників пил є шкідливим фактором, це означає, що на гірсько-добувних роботах концентрація пилу перевищує ГДК та гарантовано призводить до розвитку патологічних змін у організмі і наша первинна мета запобігти переростанню цих змін у професійну хворобу – пневмоконіоз.

Пневмоконіози (pneumoconiosis – «запиленість легенів») у широкому розумінні це усі захворювання легенів, зумовлені дією промислового пилу на організм працюючих, до яких відносяться безпосередньо пневмоконіози, хронічний пиловий бронхіт (хронічне обструктивне захворювання легенів), професійна бронхіальна астма та інші захворювання. Безпосередньо пневмоконіози це професійні дегенеративно-дистрофічні захворювання легенів, пов’язані з тривалим диханням пилом, яке призводить до розвитку дифузного інтерстиційного фіброзу паренхіми легенів, що супроводжується прогресуючою дихальною недостатністю та проявляється задишкою, кашлем та болями у грудної клітині.

Класифікація пневмоконіозів.

Пневмоконіози підрозділяються у відповідності до хімічної сполуки, що спричинила їх розвиток:

- пов’язані з дією оксиду кремнію (силікоз);

- пов’язані з дією інших сполук кремнію (силікатози – асбестоз, талькоз та ін.);

- пов’язані з дією пилу металів (металоконіози – сидероз, алюміноз та ін)

- пов’язані з дією пилу вугілля (антракоз)

- пов’язані з дією органічного пилу (бисиноз)

- пов’язані з дією змішаного пилу.

У відповідності до фіброзуючої активності пилу пневмоконіози розподіляються на:

- пневмоконіози у наслідок пилу високофіброзуючої дії – силікоз, сілікосілікатоз, сілікосідероз та ін.

- пневмоконіози у наслідок пилу малофіброзуючьої дії – талькоз, сідероз, антракоз та ін.

- пневмоконіози у наслідок пилу токсико-алергічної дії – бесіноз, екзогенний алергічний алвеоліт, токсичний фіброзуючий альвеоліт та ін.

Характеристика окремого пневмоконіозу складається з:

1. Встановлення етіологічного фактору – терміну дії, концентрації та хімічної структури пилу, що допоможе для розуміння можливих змін та запобігання розвитку професійної патології.

2. Рентгенологічної характеристики пневмофіброзу. Більшість пневмоконіозів має специфічні ознаки розповсюдження склеторичного процесу у легенях, встановлення яких дозволяє веріфікувати діагноз та надзвичайно важливо для прогнозу розвитку пневмоконіозу.

3. Клініко-функціональної характеристики захворювання та загального стану дихальної системи хворого.

5. Матеріали щодо активації студентів під час проведення лекції:

1. За яких підстав, пов’язаних з виробничими факторами, робітник підприємства може отримати листок непрацездатності?

2. Які критерії стійкого зниження професійної придатності вам відомі?

3. Які завдання виконує ЛТЕ у клініці професійних хвороб?

4. Перерахуйте заходи профілактики трудової інвалідності, спрямовані на виробництво.

5. Вкажіть методи реабілітації працюючих зі шкідливими умовами.

Ситуаційна задача

1. Студент 5-го курсу медичного університету під час сезонних робіт у сільськогосподарському підприємстві захворів на виразку шлунку. Який документ та на який максимальний термін може бути виданий цьому студенту?

6. Загальне матеріальне та методичне забезпечення лекції:

- навчальні приміщення – аудиторія кафедри

- обладнання – проектор, ноутбук,;

- устаткування - штори, грифельна дошка, трибуна

7. Матеріали для самопідготовки студентів:

а). з теми викладеної лекції

Одеський національний медичний університет.

Кафедра професійної патології, клінічної лабораторної та функціональної діагностики.

Курс професійних хвороб. Протокол перевірки знань з теми

«Організація та проведення попередніх та періодичних медичних оглядів працівників промислових підприємств та сільського господарства»

Теоретичні питання 1. Обґрунтуйте чим зумовлена потреба у медичних оглядах здорових робітників? 2. Назвіть відомі вам типи медичних оглядів 3. Назвіть основні документи, регулюючи проведення медичних оглядів працівників. 4. Перерахуйте основні категорії працюючих, що мають бути осягнуті медичним оглядами: а) б) в) г) 5. Вкажіть які висновки може зробити комісія по завершенню медичного огляду?	Тестові завдання 1. Яка головна задача періодичного медичного огляду трудівників, які наражаються на вплив шкідливих виробничих факторів? а) Виявлення і рання попередня діагностика професійних захворювань; б) Виявлення захворювань, що є протипоказаними до продовження роботи за умов дії шкідливих факторів; в) Гігієнічна оцінка стану виробничого середовища; г) Зниження захворюваності з тимчасовою втратою працездатності. 2. Під час медогляду яке з досліджень проводиться у обов’язковому порядку усім робітникам? а) загальний аналіз сечі; б) загальний аналіз мокротиння; в) загальний аналіз крові; г) загальний аналіз калу. 3. До якого документу заносяться результати медичного огляду трудівників, які наражаються на роботу зі шкідливими виробничими факторами? а) медична книжка; б) амбулаторна картка; в) історія хвороби; г) картка працівника.
Ситуаційна задача 1. При періодичному медичному огляді у робітника мукомельного виробництва було встановлено діагноз – хронічний пиловий бронхіт 2ст. від дії органічного пилу, стадія ремісії, ЛН0. Робітник був визнаний придатним до роботи з обмеженнями. Які рекомендації комісія може запропоновані цьому робітнику?	Клінічна задача 1. При первинному медичному огляді перед прийомом на роботу в умовах перегріваючого мікроклімату жінка пред’являє скарги на нудоту, періодичне блювання, слабкість, затримку місячних на 4 неділі, при огляді гінекологом матка збільшена у розмірах. Експрес-тест на хоріонічний гонадотропін позитивний. Встановить попередній діагноз. Вирішить питання про можливість роботи жінки у шкідливих умовах.
Студент Відмітка Викладач

б). з теми наступної лекції:

Одеський національний медичний університет.

Кафедра професійної патології, клінічної лабораторної та функціональної діагностики.

Курс професійних хвороб. Протокол перевірки знань з теми «Професійні нейротоксикози». Хронічне отруєння ртуттю.

Теоретичні питання 1. На яких виробництвах має місце отруєння ртуттю? 2. До яких отрут відносяться ртуть та її похідні? 3. Який клінічний синдром є ведучим при хронічної ртутної інтоксикації? 4. Яки зміни у психіці розвиваються на фоні хронічної ртутної інтоксикації? 5. Які протипоказання до роботи з ртуттю вам відомі? 6. Експертиза працездатності в залежності від стадії хронічної ртутної інтоксикації: І ст. ІІ ст. ІІІ ст.	Тестові завдання 1. Що не є медичними протипоказаннями до прийому на працю у контакті із ртуттю? а) Анемії б)Психози в) Стоматологічні захворювання г) Вегетативні розлади 2. Які з перелічених проявів хронічного отруєння ртуттю трапляються частіше у жінок? а) Порушення менструального циклу. б) Гіперфункція щитовидної залози. в) Збільшується відсоток розвитку психозів. г) Збільшується кількість еритроцітив і концентрація гемоглобіну. 3. Хвора К. працює на заводі по виготовленню рентгенівських трубок. Після аварії на заводі відчула різку слабкість, нудоту, блювання, металевий смак в роті. Діагноз: а) Отруєння ( гостре ) парами ртути. б) Отруєння бензолом. в) Отруєння марганцем. г) Гостре отруєння ФОС
Ситуаційна задача 1. Слюсар по ремонту контрольно-вимірювальних приладів (стаж роботи 10 років) звернувся в поліклініку зі скаргами на біль в животі, пронос, різку слабкість, набухання та біль ясен, відчуття металевого присмаку у роті. Кілька днів проводив терміновий ремонт приладів, після чого з’явилися зазначені скарги. При обстеженні: живіт болючий при пальпації відрізків тонкого та товстого кишківника, кров у калі. Набухання ясен, наявність виразок на них, підвищена слинотеча. Пожваленість сухожильних рефлексів. Встановлено діагноз – хронічне отруєння ртуттю. Яким чином ми маємо підтвердити професійний характер захворювання?	Клінічна задача 1. Жінка 33 років, працює 11 років на заводі по виготовленню ртутних випрямлячів і ртутних насосів. Скаржиться на головний біль, запаморочення зниження пам'яті, дратливість, дрібне і часте тремтіння пальців витягнутих рук, повік і язика, кровоточивість ясен, гіперсалівацію, гінгівіт. Попередній діагноз – хронічне отруєння ртуттю легкого ступеню. Назначте до обстеження, лікування та надайте рекомендації щодо подальшої роботи зі ртуттю?
Студент Відмітка Викладач