3. План та організаційна структура лекції.

№№ п.п.	Основні етапи лекції та їх зміст	Цілі у ступенях абстракції	Тип лекції. Обладнання лекції.	Розподіл часу
1	2	3	4	5
І. 1. 2. ІІ. 3. ІІІ. 4. 5. 6.	Підготовчий етап. Визначення навчальної мети. Забезпечення позитивної мотивації. Основний етап. - профілактичний напрямок профпатології; - законодавче регулювання медичних оглядів; - етапи проведення медичних оглядів; - обсяги досліджень та рекомендації; - встановлення тимчасової та стійкої непрацездатності; - задачі ЛТЕ в профпатології; - реабілітація інвалідів та методи профілактики; - поняття про пневмоконіози; - класифікація пневмоконіозів; - розгляд історії хворого. Заключний етап. Резюме лекції. Загальні висновки. Відповідь лектора на можливі запитання. Завдання для самопідго­тов­ки.	IV III II I I II I IV III I	У відповід­нос­ті з виданням: «Методичні рекомендації щодо плану­ван­ня, підго­тов­ки та ана­лі­зу лекції». Список літератури, питання, завдання.	5% 85 – 90% 5%

4. Зміст лекційного матеріалу:

Медична допомога у Україні безкоштовна та надається усім потребуючим її за державний рахунок. Але у деяких випадках ми надаємо медичні послуги практично здоровим громадянам, які ніколи не хворіли та не будуть хворіти ще 10 років нічім, навидь нежиттю. Так трапляється через профілактичний напрямок професійної патології.

Наприклад, інфаркт міокарду є одним з най важкіших гострих станів у клініці внутрішніх хвороб та супроводжується високим рівнем летальності. На сучасному етапі розвитку медицини є можливість шляхом хірургічного втручання значно полегшити стан хворого чи навидь попередити розвиток цієї патології. Але ж ми не проводимо аорто-коронарне шунтування кожному першому хворому на кардіологічну патологію і зрозуміло чому – ми не можемо заздалегідь знати чи розвинеться у цього хворого інфаркт міокарду чи ні. Невпевненість у наслідках хвороби, неможливість ясного передбачення у загальної клініці зв’язують руки для розвитку профілактичному напрямку у медицині. І лише професійна патологія стоїть відокремлено від усіх інших медичних наук і може займатися профілактикою розвитку захворювань. Тому що у професійної патології нам не треба передбачувати яке захворювання розвинеться – ми знаємо це заздалегідь, як ми знаємо і можливі наслідки і, що важливо, терміни розвитку захворювання.

Залишається важливе питання – хто має сплачувати за попередження розвитку професійних захворювань у працюючих у шкідливих умовах та надання проф. допомоги працюючим? Відповідь дає нам Закон України «Про охорону праці» який у статті 19 установлює, що фінансування охорони праці здійснюється роботодавцем. Так на що саме зобов’язаний витрачати кошти роботодавець? Перш за все на медичні огляди працівників певних категорій, перелік яких встановлено статтею 17 Закону. Згідно до цієї статті обов’язковим медичним оглядам підлягають наступні групи громадян:

- працівники, заняті на важких роботах;

- працівники, зайняті на роботах, пов’язаних з важкими або шкідливими умовами праці:

- працівники, зайняті на роботах, де є потреба у професійному доборі;

- працюючи особи у віці до 21 року.

Як і для усього у професійної патології, для кожної групи працівників існує свій відповідний законодавчий акт, що регулює проведення медичних оглядів. Так, для працівників, зайнятих на важких роботах регулюючим документом буде додаток 5 до наказу МОЗ України №246 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» від 21.05.2007 року. Для працівників, зайнятих на роботах, пов’язаних з важкими або шкідливими умовами праці – додаток 4 наказу №246. Для працівників, зайнятих на роботах, де є потреба у професійному доборі – наказ МОЗ України №263/121 «Перелік робіт, де є потреба у професійному доборі». Для працюючих осіб у віці до 21 року – наказ МЗ СССР №387 від 10.04.1981 «О мерах по совершенствованию медико-санитарной помощи подросткам».

У цих документах наведено вичерпний перелік робіт (важливо розуміти, що робота може бути небезпечною або важкою, але доки її не уключено до нормативних актів, це не є профпатологія), шкідливі фактори, що діють на працюючих, перераховані необхідні обстеження та встановлені протипоказання до роботи на відповідних виробництвах.

Залишається питання - на який підставі експертна комісія МОЗ визнає ту чи іншу роботу важкою та уключає її до вищеназваних переліків?

Відповідь містиця у нормативних актах, які визначають класи умов праці та дають характеристику важкості трудового процесу. Згідно до Гігієнічної класифікації праці, затвердженої наказом МОЗ України №528 від 27.12.2001 виділяють 4 класи умов праці, які розподілені по наявності на роботі шкідливих факторів та можливості відновлення працездатності працюючого за час відпочинку:

І клас – оптимальні умови праці. Шкідливі фактори відсутні, створені умови для збереження високої працездатності.

ІІ клас – допустимі умови праці. Шкідливі фактори не перевищують гранично допустимі рівні. Працездатність зберігається за допомогою додаткових умов (скорочений робочій день, диспансерний нагляд, реабілітація та ін.) Загроза для здоров’я працюючих мінімальна.

ІІІ клас – шкідливі або важкі умови праці. Шкідливі фактори виробництва чи умови праці перевищують гранично допустимі рівні. Відновлення у перервах між роботою практично неможливе. У організмі працюючого виникають патологічні зсуви, які можуть призвести до розвитку професійного захворювання.

ІV клас – екстремальні умови праці. Небезпечна праця, яка протягом однієї робочої зміни може призвести до втрати здоров’я або смерті робітника.

ІІІ клас робіт додатково підрозділяється на декілька підкласів:

ІІІ.1 клас – один шкідливий фактор, який незначно перевищує гранічно допустимі значення;

ІІІ.2 клас – декілька шкідливих факторів, кожен з яких незначно перевищує гранічно допустимі значення, або один шкідливий фактор на максимально переносимому рівні;

ІІІ.3 клас – декілька шкідливих факторів, мінімум один з яких перевищує гранічно допустимі значення на максимально переносимо му рівні.

Медичні огляди розподіляються на попередні, повторні та позачергові. Попередні проводяться при прийомі робітника на роботу для вирішення питання про можливість їм здійснювати роботу у важких та шкідливих умовах, наявність захворювань які можуть загостритись під впливом шкідливих факторів або сприяти скорішому розвитку професійної патології. Повторні медичні огляди застосовуються для динамічного спостереження за станом здоров’я працівника, виявлення загально клінічних захворювань та ранніх ознак професійної патології, визначення потреби у профілактичних та лікувальних заходах щодо працюючих у шкідливих умовах. Працівники, зайняті на шкідливих роботах, можуть підлягати позачерговим медичним оглядам у зв’язку зі змінами у стані здоров’я, наприклад, після оперативного втручання з приводу загально соматичного захворювання.

Для зайнятих на роботах, яки мають обмежений у часі характер, наприклад, сезоні роботи з отрутохімікатами у сільському господарстві, проведення періодичних медичних оглядів недоцільне або зовсім неможливе. Це пов’язано з:

• негарантованою зайнятостю працівників на шкідливих роботах у наступному сезоні;

• непередбачуваними змінами у шкідливих чиниках від сезона к сезону. Наприклад, у минуломи році використовувались хлорорганічні отрутохімікати, а у цьому – фосфорорганічні;

• неможливостю (у деяких випадках) планомірного обстеження працівників. Наприклад, моряк, який по попередньо складеному графіку повинен проходити медичні огляди на наступному тижні, по умовам контракту ще місяц буде перебувати у рейсі.

Для такого типу робіт проводяться лише попередні медичні огляди працівників перед початком сезону, або, у разі неможливості попереднього огляду, щорічна сертифікація здоров’я кандидата на робочу посаду.

Питання організації медичних оглядів регулює наказ МОЗ України №246 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» від 21.05.2007 року.

Так, згідно до наказу №246 заклади санітарно-епідеміологічної служби обстежують підприємство та визнають категорії працівників, що підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду та складають відповідний Акт, на підставі якого складаються списки працівників, які направляються на медичні огляди. Тобто, СЕС обстежує робочі місця на підприємстві, визначає на яких з них має місце важка праця, шкідливі виробничі фактори та ін. На підставі цього роботодавець формує списки працівників, що зайняті на роботі на цих місцях. Також до списків входять працівники зайняті на роботах, де є потреба у професійному доборі, та працюючи у віці до 21 року. В залежності від підприємства до списків можуть уключатися інші категорії працівників, але їх ми оговоримо нижче.

Так як завдяки роботі СЕС ми знаємо усі шкідливі фактори, з якими контактують працівники на підприємстві, а завдяки додаткам 4-5 наказу №246 необхідні методи дослідження та перелік спеціалістів, що мають залучатись до медичного огляду працівників підприємства, ми можемо детально розрахувати необхідні затрати та, відповідно, кошти що має сплатити роботодавець. На підставі цієї інформації роботодавець заключає чи поновлює договір з медичним закладом на проведення медичних оглядів працівників з укладених списків.

Важливо розуміти, що закон встановлює лише мінімально необхідні обстеження та спеціалістів. Але у разі медичної потреби чи бажання роботодавця перелік досліджень може буди розширеним. Верхньої границі для витрат на медичне забезпечення працюючих не існує. З іншого боку, використання непередбачених досліджень може бути визнано неправомірним.

Наприклад, підприємство заключило договір на проведення медичних оглядів працівників з часною клінікою. По домовленості з роботодавцем при проведені медичних оглядів клініка використовувала усі свої можливості та завдяки аудіометрії виявила працівника з різким зниженням слуху, яке було наслідком прийому стрептоміцину у дитячому віці. На підставі даних аудіометрії медичною комісією працівник був визнаний негодним для продовження праці. Він не погодився з рішенням та оскаржив його у суді. Шкідливими чиниками на робочому місті данного працівника були фізичне перенапруженя та робота у вимушеній позі, які не призводять до ураженя органів слуху. Тому суд визнав можливість хворого продовжувати працювати на попередньому місті роботи та постановив відшкодувати йому встрачену заробітну плату і моральну компенсацію.

На підставі договору з роботодавцем у встановлений останнім термін у медичному закладі проводиться медичний огляд працюючих зазначеного підприємства. Для регулювання питань, пов’язаних з проведенням профогляду, головний лікар відає наказ по медичному закладу яким призначає голову та склад комісії, обсяг досліджень та ін. Працівникам, що з’явилися на медичний огляд, проводиться обстеження спеціалістами та відповідні лабораторні та інструментальні дослідження, що відповідають переліку спеціалістів та досліджень наказу №246. Окрім специфічних досліджень кожному працівнику, що підлягає медичному огляду, виконуються наступні дослідження:

- огляд терапевтом;

- огляд гінекологом для жінок з проведенням бактеріологічного і цитологічного дослідження;

- рентгенографія грудної клітки у передньої проекції;

- електрокардіографія;

- загальний аналіз крові.

Для працівників, що зайняті на роботах, де є потреба у професійному доборі, окремо проводяться додаткові медичні огляди. Таких додаткових медичних оглядів 4 - наркологічний огляд, психіатричний огляд, психо-фізіологічна експертиза, медичний огляд кандидатів до водіїв.

Ці додаткові огляди регулюються відповідними законодавчими актами:

1. Наркологічний огляд - постановою Кабінету Міністрів України від 06.11.97 №1238 "Про обов'язковий профілактичний наркологічний огляд і порядок його проведення"

2. Психіатричний огляд – постановою Кабінету Міністрів України від 27.09.2000 №1465 «Порядок проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів»

3. Медичний огляд кандидатів до водіїв – наказом МОЗ та МВД України від 05.06.2000 №124/345 «Положення про медичний огляд кандидатів до водіїв та водіїв транспортних засобів»

4. Що стосується проведення психо-фізіологічної експертизи, по цей час нема окремого документу, вичерпно регулюючого її проведення. Лише частково питання проведення ПФЄ оговорюються у накази МОЗ України №263/121 «Перелік робіт, де є потреба у професійному доборі».

Після проходження працівниками загального обстеження, специфічних обстежень відповідно до дії окремих шкідливих факторів та, у разі потреби, додаткових оглядів, медична комісія робить висновок, щодо придатності чи непридатності працівника до роботи з зазначеними шкідливими факторами. Ще раз підкреслимо, що комісія встановлює придатність працівника лише до роботи зі шкідливими факторами, а не можливість роботи за цією спеціальністю або на конкретному підприємстві. Так, наприклад, медична сестра, що страждає на професійну бронхіальну астму у наслідок дії пеніциліну, може продовжувати працювати медичною сестрою у цієї ж лікарні на роботі без контакту з антибіотиками.

При проведенні повторних/позачергових медичних оглядів у разі потреби медична комісія може надати рекомендації щодо збереження професійного здоров’я працівника. Згідно до наказу №246 можливими рекомендаціями є:

• диспансерний нагляд за станом здоров'я працівників груп ризику професійних захворювань;

• динамічне обстеження та лікування;

• реабілітація, яка включає призначення дієтичного харчування, санаторно-курортного лікування, відвідування домів відпочинку та ін.

• тимчасове переведення за станом здоров'я на іншу роботу;

• направлення на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), або військово-лікарську комісію (ВЛК) тощо.

Під диспансерним наглядом ми розуміємо збільшення частоти медичних оглядів віще передбаченої нормативними актам. Діючими наказами встановлена лише мінімальна частота раз у 2 роки. Комисія у зв’язку з соматичним захворюванням чи особливо важкими умовами виробництва може збільшувати кратність медичних оглядів робітників до разу на рік або частише.

Амбулаторне лікування є умовою допуска до праці, наприклад, працюючих зі збудниками інфекцій, таких як туберкульоз.

Дієтичне харчування використовуеться у разі впливу системи травлення на обмін шкідливих речовин. Наприклад, деякі важкі метали (ртуть), добре всмоктуються з порожнього ШКТ, та практично не всмоктуються після прийому їжи. Тому працюючим зі ртуттю раціонально призначати обов’язкове харчування у перервах робочої зміни. Іншим показанням для призначення дієтичного харчування є необхідность корекції енергетичного обміну при особо важких роботах, наприклад значних фізичних навантаженнях.

Санаторно-курортне лікування призначається у разі необхідності реабілітації працюючого. Тип санаторію, до якого направляється хворий, визначається дією шкідливого фактора та специфікою патологічних змін у організмі. Наприклад, працюючим в умовах дії перегріваючого мікроклімату (т.з. «гарячі цехи») рекомендовано санаторно-курортне лікування у санаторіях, розташованих на мінеральних водах.

Для запису рекомендацій картка працівника (додаток №7 до наказу МОЗ №246) містить 2 окремі графи – «годен за умови», та «рекомендації», які відрізняються обов’язковостью виконання роботодавцем. Тобто, якщо лікар вносить рекомендацію «диспансерного нагляду раз у півроку» до графи «умови» робітник повинен проходити більш часті обстеження, а роботодавець, відповідно, повинен сплачувати за ці обстеження ЛПЗ. З іншого боку, якщо ця рекомендація вказується у графі «рекомендації», вона може виконувать у загальному порядку лікарями ЛПЗ по місцю мешкання робітника (навидь, якщо це теж саме ЛПЗ і тіж самі лікарі, що проводять медичні огляди) безкоштовно для роботодавця.

При проведені повторних медичних оглядів у разі непридатності раніше придатного робітника, лікар повинен встановити причину непридатності. Ця причина може бути пов’язана з загально соматичними станами, обо пов’язана з працею у формі гострого або хронічного професійного захворювання, гострого або хронічного професійного отруєння, нещасного випадку на виробництві.

Окремо підкреслимо, що деякі питання надання комісією рекомендацій та їх наступного виконання ще недостатньо розроблено у законодавстві. Так, наприклад, ніхто не зобов’язує медичну комісію направляти працівника на МСЕК у разі його непридатності для продовження праці за медичними протипоказаннями. Відсутність чіткої вказівки означає, що комісія може направити, а може і не направити хворого на МСЕК, обмежившись встановленням факту непридатності працівника для продовження роботи та рекомендаціями по лікуванню. Так, наприклад, електрозварник, що переніс з приводу ехінококозу резекцію частки печині, при проходженні позачергового обстеження після завершення лікування був визнаний медичною комісією непридатним до продовження роботи в умовах дії промислових аерозолів та роботи, пов’язаної зі значним фізичним навантаженням у зв’язку з соматичною патологією (додаток №6 до наказу МОЗ №246). Але рекомендацій щодо направлення на МСЕК надано не було, тому що хоча пацієнт був визнаний непридатним до продовження праці в умовах шкідливого виробництва, з точки зору комісії він зберігав працездатність та не мав підстав для встановлення групи інвалідності.

Інши типи медичних оглядів.

Окрім зазначеного медичного огляду працюючих певних категорій законом «Основи законодавства України про охорону здоров’я» передбачено ще декілька типів медичних оглядів: - медичні огляди при вступі до дитячого садку, школи, спортивної секції та інші медичні огляди дітей та підлітків; медичні огляди військовослужбовців, міліціонерів та інші медичні огляди співробітників відомчих структур, але ми звернемо увагу на огляди з медичними книжками, направлені на попередження розповсюдження інфекційних хвороб серед населення.

На виконання статті 21 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» постановою Кабінету Міністрів України №559 від 23.05.2001 біло затверджено перелік професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, порядок проведення цих оглядів та умови видачі медичних книжок. Цей перелік професій уключає робітників харчової промисловості, сфери послуг, працівників дошкільних та позашкільних закладів та інших працівників, інфекційні захворювання у яких представляють небезпеку швидкого поширення. У деяких випадках працівники підлягають медичним оглядам і як працюючи у шкідливих умовах і для попередження розповсюдження інфекційних хвороб. Зрозуміло, що ці медичні огляди, хоча і переслідують різні цілі, регулюються різними документами та виконуються за різними принципами, проводяться одночасно. Наприклад, працівник виробничого цеху заводу по виробництву пива підлягає наступним медичним оглядам:

- як працюючий у шкідливих умовах, профогляду згідно до пункту 1.30 додатку 4 до наказу №246

- як працюючий з етиловим спиртом, наркологічному огляду згідно до пункту 2 Переліку професій до Постанови №1238

- як працюючий у харчової промисловості, профілактичному медичному огляду згідно до підпункту 3 пункту 1 Переліку професій до Постанови №559

Таким чином, при проведені медичного огляду йому буде проведено:

- Огляд терапевтом з записом у картку працівника та медичну книжку

- Огляд невропатологом з записом у картку працівника

- Огляд дерматовенерологом з записом у медичну книжку

- Огляд стоматологом з записом у медичну книжку

- Огляд отоларингологом з записом у медичну книжку

- Огляд наркологом з видачею сертифікату

та виконано:

- Загальний аналіз крові з занесенням результатів до карти працівника

- Визначення рівню АЛТ та АСТ з занесенням результатів до картки працівника

- Флюорографія з занесенням результатів до карти працівника та медичної книжки

- Посів на кишкову флору з занесеннями дати посіву до медичної книжки

- Посів із горла на стафілокок з занесеннями дати посіву до медичної книжки

- Аналіз на гельмінтози з занесеннями дати забору до медичної книжки

Останнє питання стосовно типів медичних оглядів яке ми повинні розглянути є медичні огляди медичних працівників. У вказаних вище юридичних актах оговорюються лише окремі медичні роботи. Іншим лікарям згідно до пункту 2.2.2 наказу МОЗ України №78 від 30.03.1998 «Про заходи по організації системи надання медичної допомоги працівникам охорони здоров’я»

забезпечується «..систематичне диспансерне обстеження та проведення цільових, а також попередніх і періодичних медичних оглядів..», що виконуються згідно до загальних правил проведення медичних оглядів.