доц. Томашевский Н.И. проф.Гюльмамедов Ф.И., проф.Ораховский В.И., д.м.н.Норейко С.Б., асс.Ярош А.Н., доц.Митюков В.А., доц.Синявин К.Г.,

доц.Балакирева Е.А., к.м.н.Корчак О.М.,асс.Якушонок Н.В.,

ст.Тулюк М.С.,ст.Багмут Ю.Б.

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Донецкий Государственный Институт Здоровья Физического Воспитания и Спорта

Донецкий Национальный Медицинский Университет им.М.Горького

Региональный Институт Университета Украина г. Горловка

Ключевые слова:неспецифический язвенный колит, физическая реабилитация, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

Актуальность темы.

Физическая реабилитация больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не нашла широкого отражения в специальной литературе. [4,5,15] Чаще, при упоминании о заболевании, отмечаются противопоказания к применению восстановительного лечения методами физической реабилитация (ФР) [10,11,12].Авторы исходят из того, что болезнь характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, наличием язв в стенке толстой кишки [ 8 ]. Это вполне справедливо. При формировании общих и специальных противопоказаний к ФР при различных заболеваниях, геморрагия любой локализации является абсолютным противопоказанием к ЛФК, массажу и физиотерапии. Однако следует иметь в виду, что выставляются противопоказания в связи с наличием геморрагического синдрома, а не при заболевании НЯК без учета состояния больного и характера манипуляции.

Методы исследования и наши клинические наблюдения

В связи с этим имеется необходимость рассмотрения сущности заболевания и анализа данных для решения вопроса актуальности ФР в комплексной терапии НЯК на этапах лечения [17]. Неспецифический язвенный колит все еще недостаточно изучен [13,17]. Этиология его остается неясной. Среди всех факторов, которые выставляются в качестве причины его, наибольшие значение имеют такие, как инфекционный, алиментарный, психологических и физических стрессов, генетической предрасположенности и др.[16]. Высказывалось мнение (Тареев Е.М.) о принадлежности НЯК к числу коллагеновых заболеваний. В нашей клинической практике (более двух тысяч наблюдений) мы встречались со всеми перечисленными факторами, предположительно явившимися пусковыми в развитии НЯК, что подтверждает мнение клиницистов о полиэтиологичности его [4,8], хотя не исключается создание фона, на котором происходит развитие НЯК. Это очень тяжелое заболевание всего организма с преимущественным поражением толстой кишки. В начале развивается язвенный проктит, затем воспаление распространяется по продолжению сигмовидной и всей ободочной кишки. В связи с этим различают, кроме упомянутого язвенного проктита, левостороннее, субтотальное и тотальное поражение толстой кишки. Язвенно – некротический процесс развивается в слизистой оболочке и при успешном лечении возможно восстановление ее до нормы. Заболевание может начинаться остро и при эффективном лечении возможно добиться ремиссии. Частота обострений зависит от многих факторов, в том числе и условий быта, труда, отдыха и прочих, которые провоцируют рецидив. В ряде случаев возможно т.н. молниеносное течение с самыми серьезными последствиями. А.Г. Шапошников (1964) выделил первично – хроническую форму НЯК. В этих случаях патология развивается исподволь, незаметно, однако, на каком – то этапе возможно обострение, которое протекает весьма напряженно вплоть до молниеносного течения, хотя большинству случаев характерно хроническое, торпидное течение. Основными клиническими признаками НЯК является расстройство стула, диарея и ректальная геморрагия. Больные оправляются – 5-7-15 раз с примесью крови. Если, в начале заболевания, определяются жидкие каловые массы, то при остром течении в испражнениях превалирует слизь с кровью, а частота испражнений может достигать нескольких десятков раз. Профузные кровотечения редки, но случаются и могут привести больного в крайнее состояние. Мы наблюдали таких больных. Чаще это были молодые люди, которые отказывались от оперативных вмешательств и помощь оставалась не эффективной. НЯК, в большинстве случаев, является противопоказанием к беременности. Такое сочетание чаще приводит к трагическим последствиям, в случае несогласия на прерывание беременности и радикальное лечение. Профузные кровотечения случались у молодых женщин в разные сроки беременности. Однако были и другие наблюдения, где помощь также оказалась неэффективной. Обследование больных НЯК заключалось в изучении жалоб, анамнестических и физикальных данных, клинико-биохимических показателей. Специальными методами являются ректороманоскопия, фибросигмоидо – и фиброколоскопия, иригография и ряд других эндоскопических, ренгенологических и различных методик томографии (компьютерной, МРТ). При непосредственном осмотре слизистой оболочки прямой и оболочной кишек отмечались гиперемия, резкий отек, сосудистый рисунок совершенно сглажен, при малейшем контакте возникает т.н. контактное кровотечение. На поверхности кишки – разной величины и глубина язвы [4]. Заболевание всегда начинается с воспалительных изменений в прямой кишке с последующим вовлечением выше лежащих отделов. Тяжесть клинической картины напрямую зависят от продолженности поражения толстой кишки [14]. При, относительно, легком течении заболевания, больные жалуются на изменение частоты стула кровь в кале, зуд, рези, боль при дефекации, на общую слабость, снижение работоспособности, некоторую потере в весе, повышение температуры тела до 38˚С по вечерам. Состояние при лечении язвенного проктита, вскоре стабилизируется, наступает ремиссия. Процесс переходит в хроническую форму. Продолжительность ремиссии зависит от многих факторов. При очередном обострении, чаще, вовлекаются новые отделы толстой кишки. Клинико-биохимические показатели, при легких формах НЯК, сильно не страдают. Быстрые изменения регистрируются в компонентах объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие хронического, торпидного ректального кровотечения и трудностях его компенсации. По мере распространения патологического процесса состояние больных ухудшается. При молниеносной форме НЯК, а толстая кишка поражается на всем протяжении, состояние больных становится критическим [9]. Чаще же приходится встречаться с больными у которых произошло обострение хронически текущего заболевания. Вновь заболевшие встречаются от 15-27 человек на сто тысяч населения. В бывшем Советском Союзе в республиках средней Азии заболевание встречалось чаще (20-23 на 100 000 населении , реже в средней полосе (15-17 на 100 000 населения) [9].У больных со средним и тяжелым течением заболевания учащается стул. Он может достигать 8-10-15 раз, а в тяжелых случаях и до 70 раз в сутки. Содержимое испражнений трудно назвать каловыми массами, кроме первых дней заболевания. Чаще – это комки слизи со свежими сгустками крови. Больные теряют аппетит, наступает полная анорексия, интоксикация, обезвоживание, возрастает температурная кривая, больные истощаются вплоть до кахексии. Мы встречали больных у которых потеря веса составляла 30-40 кг. при поступлении в стационар. Развивалась гипопротеинемия, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов. Больше всего страдает глобулярный объем циркулирующей крови [13].

Таблица №1

Дефициты объема циркулирующей крови (ОЦК) в процент от должном у больных НЯК при поступлении

Показатели	М ± m	D
ОЦК	39,5 ± 1,74	˂ 0,01
ПО	26,0 ± 1,82	˂ 0,01
ГО	51,2 ± 2,49	˂ 0,01
КЦГ	30,8 ± 3,62	˂ 0,01
КЦБ	31,4 ± 2,11	˂ 0,01

С ерьезные изменения определялись при изучении состояния клеточного и гуморального иммунитета, уровнем полиаминов и биологически активных веществ, показателей перекисного окисления липидов и активности лизосомальных ферментов системы простаноидной регуляции и нейрогуморальной системы [3]. Таким образом, очевидно, что поступают больные в лечебные учреждения в достаточно тяжелом состоянии, реабилитационные мероприятия методами физической реабилитации весьма проблематичны. Однако мы не считаем, что комплексная терапия больных НЯК, даже в остром периоде, должна исключать все, что относится к восстановительному лечению категорически и на весь период болезни [15]. Безусловно, такие больные требуют патогенетически обоснованную медика – ментозную заместительную терапию. Благодаря достижениям медицинской науки и практики инфузионная терапия обладает возможностями коррекции гомеостазиса.

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПО – плазменный объем

ГО – глобулярный объем

КЦТ – количество циркулирующего гемоглобина

КЦБ – количество циркулирующего белка.

В процессе ее достигается улучшение обмена веществ в том числе водного, витаминного, энергетического. Применение салициатов позволяет снизить воспалительную реакцию, однако угроза осложнений болезни все еще значительна и в первую очередь гнойно-септического характера.

Адинамия, малоподвижность, атрофические изменения в мышечной системе и ряд других изменений требуют по другому посмотреть на возможности применения физической реабилитации на всех этапах течения болезни и ее комплексной терапии. Из числа гнойно-септических осложнений важное место занимает застойная пневмония, вследствие чего у наших больных было несколько неблагоприятных исходов, которые в структуре летальности заняли 27% в группе послеоперационных больных.