Лекция №8 Туберкулёз.Плевриты.Рак. Т.А.Антропова.

Лекция №8 туберкулёз лёгких.Плевриты сухой и экссудативный. Рак лёгкого план

1. Туберкулез:

-ситуация с туберкулезом;

-определение заболевания;

-этиология туберкулеза;

-эпидемиология;

-патогенез;

-общие методы выявления и диагностики;

-выявление туберкулеза при обращении больных ;

-лечение;

-профилактика.

2. Плевриты(сухой и экссудативный):

-определение;

-этиология;

-клиника;

-лечение;

- профилактика.

3 .Рак лёгких:

-определение;

-классификация;

-клиника,диагностика;

-принципы лечения;

- профилактика, роль фельдшера в ранней диагностике рака.

Ситуация с туберкулезом

В течение последних лет во многих странах мира, в том числе и в Украине, ухудшилась ситуация с туберкулезом. Как отмечает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), туберкулез в настоящее время стал главной инфекцией, которая убивает детей и взрослых, оставляет детей сиротами, является основным фактором, от которого погибают ВИЧ -инфицированные люди.

Треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза, при этом около 50 млн человек могут быть инфицированы устойчивыми к антимикобактериальным препаратам штаммами. Это должно стать предметом всеобщего беспокойства, отмечается на сайте ВОЗ, «ибо единожды утратив контроль над полирезистентными микобактериями, мы уже не сможем остановить эту смертельную инфекцию, которая распространяется по воздуху и может стать такой же неизлечимой, как СПИД или вирус Эбола. Эту страшную перспективу нужно приостановить любой ценой. Эпидемия туберкулеза должна быть остановлена!».

Ежегодно в мире туберкулезом заболевают 9-10 млн человек, 3-4 млн больных (из них 1 млн женщин) умирают. К настоящему времени количество больных на Земле достигает 50-60 млн, и если ситуация в отношении борьбы с туберкулезом не изменится, то на протяжении ближайших 30 лет заболею! туберкулезом не менее 90 млн человек, а более 30 млн — умрут от этого заболевания. Вот почему ВОЗ в апреле 1993 года провозгласила туберкулез глобальной опасностью.

С 1995 года в Украине зарегистрирована эпидемия туберкулеза. Сегодня различают три составляющих этой эпидемии, или триединую эпидемию социально опасного заболевания.

Первая составляющая эпидемии — возрастание заболеваемости типичным, коховским туберкулезом, который встречался еще в доантибактериальную эру.

Вторая часть общей эпидемии обусловлена химиорезистентным туберкулезом, который распространяется быстрыми темпами и чрезвычайно опасен.

Третья составляющая эпидемии — туберкулез на фоне СПИДа.

В 2000 году в противотуберкулезных диспансерах Украины на учете состояли 781 024 человека, при этом количество больных активными формами туберкулеза достигло 122 904.

За 1990-2000 годы заболеваемость всеми формами туберкулеза возросла в 1,7 раза - с 32,0 до 60,1 на 100 тыс. населения. Если в 1990 г. в стране выявлено 16 404 новых больных туберкулезом, то в 2000 г. - 29 753.Рецидивы туберкулеза составляют 10,56 % от всех впервые выявленных случаев. Темп прироста заболеваемости в последние годы в 2,5 раза выше, чем в начале 90-х годов. Это весьма плохой прогностический признак. Бактериовыделители составляют 36,09 % от всех впервые зарегистрированных больных. Частота заболеваний туберкулезом у детей увеличилась в I ,5 раза (с 4,6 до 7,0 на 100 тыс. детского населения).В юго-восточном регионе Украины показатели заболеваемости туберкулезом наиболее высоки.

За это же время в 2,8 раза возросла смертность от туберкулеза: с 8,1 до 22,3 на 100 тыс. населения. Темпы роста смертности в 2,1 раза выше темпов роста заболеваемости, что указывает на плохую ситуацию и прогноз. Следует отметить, что смертность от туберкулеза среди сельского населения на 10,7% превышает аналогичные показатели среди городского.Смертность от туберкулеза органов дыхания составляет 93,7 %, остальные случаи - от внелегочного туберкулеза. В 8,4 % случаев туберкулез впервые диагностируется на вскрытии.

Одной из особенностей современного туберкулеза является увеличение количества запущенных его форм среди впервые выявленных случаев, т. е. распространенных, поликавернозных процессов с массивным бактериовыделением. Это свидетельствует о низком уровне активного выявления и диагностики заболевания, несмотря на значительные достижения мировой фтизиатрии. Изменение такого положения во многом зависит от врачей общей практики, врачей узких специальностей, а также фельдшеров, ибо именно они должны выявлять больных туберкулезом, или хотя бы проявлять настороженность и в случае подозрения на наличие этого недуга у своих па­циентов направлять их к фтизиатру.

Определение заболевания.

Туберкулез (tuberculosis) — это инфекционная, социально опасная бо­лезнь, которая вызывается микобактериями туберкулеза и может поражать практически все органы и системы человека или животного (легкие, лимфа­тические узлы, почки, кости, суставы, кожу и т. п,)₅ но чаще всего — органы дыхания, с образованием в них специфических гранулем. Туберкулез являет­ся причиной высоких показателей временной и стойкой потери трудоспо­собности, требует продолжительного комплексного лечения и реабилитации больных, предопределяет отрицательные социально-экономические послед­ствия. Заболевание протекает с периодическими обострениями, рецидивами

и ремиссиями, поражает преимущественно беднейшие, социально дезадаптированные группы населения (беженцы, мигранты, лица, находящиеся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, без постоянного места жительства, страдающие алкоголизмом, наркоманией и т. п.).

Этиология

Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium (греч. «mykes» -гриб; греч. «bakterion» или лат. «bacterium» - палочка) - это грампозитивные кислотоустойчивые микроорганизмы. Они относятся к роду Mycobacterium(М.), семейству Mycobacteriaceae, порядку Actinomycetales. В микробиологической литературе описано более 250 видов микобактерии, из них 26 - самые распространенные. Наиболее частыми возбудителями туберкулеза являются следующие: М. tuberculosis (человеческий вид), M.africanum (промежуточный вид), M.bovis (бычий вид), M.avium (птичий вид). К патогенным видам относят также M.paratuberculosis, M.leprae. Для людей потенциально патогенны виды M.kansasii, M.inarinum, M.scrofulaceum, M.intracellularae, M.xenopi, M.ulcerans, M.fortuitum, M.chelonei.

Микобактерии весьма стойки к влиянию различных природных, физических и химических факторов. На пастбищах, загрязненных фекалиями и мочой больных туберкулезом животных, жизнеспособность их сохраняется в течение 19 месяцев, в подстилке животных — 0,5 года, на глубине 15 см пахотного грунта — 21-36 месяцев, в унавоженном грунте — до 9 лет. В отдельных случаях микобактерии туберкулеза выделяли из водопроводной и даже проточной воды очистительной станции. Микобактерии были выделены из лягушек, клещей, дождевых червей и многих других объектов.В недоведенных до кипения воде, молоке возбудители туберкулеза живут более часа. Кипячение уничтожает их в течение нескольких минут. Сухой горячий воздух (+100°С) убивает микобактерии туберкулеза за 1 час. При температуре -23°С их жизнеспособность сохраняется до 7 лет. При замораживании до -76С микобактерии остаются жизнеспособными до 180 суток.Яркий прямой солнечный свет убивает микобактерии туберкулеза за 60 минут летом, 2 часа — зимой, рассеянный солнечный свет — в течение 40-80 суток, ультрафиолетовые лучи — за 2-3 минуты. В сточных водах возбудители сохраняются 11-15 месяцев, в речной воде — 70 суток, в водопроводной воде — 0,5-1 год.В 5-10 % растворе соляной и серной кислот, в 5 % растворе фенола эти микроорганизмы остаются жизнеспособными на протяжении 24 часов. Бак­терицидным для них является 1 % раствор хлорамина, смешанный с 1 % рас­твором хлористого аммония. Так, 5 % раствор карболовой кислоты убивает микобактерии за 5, а 3 % раствор лизола — за 12 часов. В сухой хлорной из­вести они живут более 30 суток, но быстро погибают в 50-70 % алкоголе.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемический процесс, как известно, состоит из трех звеньев; 1) источника, или резервуара инфекции; 2) механизма передачи; 3) восприимчивости организма человека или животного к инфекции.

1. Источником, или резервуаром туберкулезной инфекции могут быть больной человек, более 55 видов сельскохозяйственных животных, птицы, рыбы, зараженные микобактериями продукты животного и растительного происхождения, грунт, органические и неорганическиевещества, в которых живут, размножаются или сохраняются возбудители. Скрытым резервуаром туберкулезной инфекции является эндогенная инфекция инфицированного человека или животного. Каждый больной с бактериовыделением за время болезни заражает около 10-15 человек.

Туберкулез распространяется воздушно-капельным (при кашле, чиханье, разговоре) и пылевым путем (засохшие капельки мокроты превращаются в инфицированную пыль, которая находится на полу, предметах, в воздухе).Распространение туберкулеза путем прямого контакта возможно через руки больного, загрязненные мокротой (при рукопожатии), при поцелуях. Так зачастую заболевают дети.Косвенный контактно-бытовой путь передами туберкулезной инфекции имеет место при соприкосновении с зараженными одеждой, бельем, полотен­цем, посудой и т.п.

Большинство контактных лиц заболевают туберкулезом в первые 6-12 месяцев от начала контакта, хотя часть членов семьи могут заболеть и через 9-12 лет совместного проживания с больным.

2.Пути передачи туберкулезной инфекции

Аэрогенный путь. При кашле, чиханье, разговоре больной выделяет быстро высыхающий аэрозоль. Часть капель, содержащих микобактерии, долго находится во взвешенном состоянии в воздухе и при вдыхании легко альвеолы. Большие капли оседают, смешиваясь с пылью, потом пыль поднимается, и ее тоже вдыхает человек. Более крупные частицы оседают в дыхательных путях, откуда эвакуируются мукоцилиарным транспортом, более мелкие — достигают мелких с альвеол, где микобактерии не размножаться.

Алиментарныйспособ заражения возможен при употреблении молока и молокопродуктов от больных туберкулезом коров.

Трансплацентарное заражение происходит при заглатывании плодом — инфицированных микобактериями околоплодных вод, через кровь, при попадании фильтрующихся форм возбудителя к плоду через плаценту, поврежденную во время родов.

Другие путипередачи микобактерии: через конъюнктиву глаза, кожу, половые органы, миндалины, при операциях и т. п.

3. Восприимчивость организма человека или животного к туберкулезной инфекции.Туберкулез не является высоко контагиозным заболеванием. При продолжительном контакте с бактериовыделителем инфицируется - 25-50 % людей. Только 5-15 % из них заболевают туберкулезом, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет и остаются здоровыми.

Иммунитет при туберкулезе — нестерильный, клеточный, опосредованный Т-лимфоцитами. В благоприятных условиях через 4-8 недель после БЦЖ-вакцинации или инфицирования в организме появляется клон «наученных» Т-лимфоцитов и формируется иммунитет.

ПАТОГЕНЕЗ

Если М.tuberculosis попадают в организм, и механизмы защиты по различным причинам не срабатывают, то возбудители размножаются, выделяя разрушительные для клеток макроорганизма энзимы, эндо- и экзотоксины. Они стимулируют макрофаги, находящиеся поблизости и тс захватывают микобактерии туберкулеза. Это происходит в любых воротах туберкулезной инфекции (дыхательные пути, кишечник, кожа и др.).

После попадания М.tuberculosis в фагосому альвеолярного макрофага в нем продуцируются АТФ-положительные протоны и микобактериальные сульфатиды, благодаря чему микобактерии не погибают, а размножаются. Переполненный ими макрофаг разрывается, и из него выделяются микроорганизмы. Часть микобактерии захватывается другими макрофагамии, процесс продолжается по типу «цепной реакции».

Вместе с тем, часть микобактерии самостоятельно проникает в лимфатические сосуды и в региональные лимфатические узлы от ворот инфекции, часть — попадает в кровь и происходит их гематогенная диссеминация. На этом этапе возникают сложные биохимические и иммунологические процессы.

В месте контакта организма с инфекционным агентом (легкие и пр.) разрушаются макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты, освобождаются протеолитические ферменты, расплавляющие ткань, что приводит к тромбозу локальных сосудов, т. е. образованию микроинфарктов легкого, которые со временем «разрежаются». Это создает хорошую питательную среду для размножения микобактерий туберкулеза. Степень специфического воспаления нарастает до тех пор, пока не произойдет выраженное разрушение местных тканей и процесс не достигнет структур бронхов. В результате этого разреженный материал поступает в дыхательные пути, а в легких образуются пустоты (деструкция).

При первичном попадании микобактерий в организм детей и подростков, иногда взрослых, возникает первичная туберкулезная инфекция, или первичный туберкулез (туберкулезная интоксикация, поражение лимфатических узлов, серозных оболочек, первичный туберкулезный комплекс). Вслед за этим может развиться диссеминированный туберкулез(гематогенное и лимфогенное распространение), тогда в легких выявляют очаги продуктивного воспаления. При повторном инфицировании М.tuberculosis (эндогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция из другого источника) происходит формирование вторичного туберкулеза с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов. ).