Классификация туберкулёза.

А. Клинические формы туберкулёза.

I Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.

II Туберкулёз органов дыхания.

1. Первичный туберкулёзный комплекс

2. Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов

3. Милиарный туберкулёз лёгких

4. Диссеминированный туберкулёз лёгких

5. Очаговый туберкулёз лёгких

6. Инфильтративный туберкулёз лёгких

7. Казеозная пневмония

8. Туберкулома

9. Кавернозный туберкулёз лёгких

10. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

11. Цирротический туберкулёз лёгких

III Туберкулёз других органов и систем.

Б. Характеристика процесса.

1. Локализация и протяжённость.

2. Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

3. Бацилловыделение: ВК+ ВК—

В. Осложнения: лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Перед практическими врачами была поставлена задача — активное раннее выявление туберкулеза среди детей и подростков в долокальный период специфического процесса. К ранним формам заболевания относятся: ранняя туберкулезная интоксикация (долокальный период); первичные формы туберкулезной инфекции, обусловленные появлением узловой эритемы, фликтенулезного конъюнктивита и т. п., первичные формы с поражением серозных оболочек и внутригрудных лимфатических узлов (плевриты, бронхоадениты, классический первичный комплекс в легких, полисерозиты, первичные внешние лимфадениты, мезадениты и т. 11.).Однако оказалось, что указанные так называемые ранние проявления тубер­кулезной инфекции не такие уж и ранние. Еще до них в организме больных происходят сложные биохимические, иммунобиологические и прочие неспе­цифические процессы. Кроме того, возможны первично хронические формы туберкулеза.

Таким образом, хотя среди фтизиатров до сих пор бытует термин «раннее выявление туберкулеза», главная задача современной фтизиатрии — не раннее обнаружение туберкулеза (особенно среди взрослых) с патогенетической точки зрения, а своевременное выявление туберкулеза в клиническом и практическом понимании этого слова. Из этих соображений, а также с позиций клинического прогноза, различают своевременное, несвоевременное и позднее выявление туберкулеза.

К своевременно выявленным больным относят лиц с неосложненными формами первичного туберкулеза (туберкулезная интоксикация, первичный комплекс, бронхоаденит), свежими случаями очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза без распада легочной ткани и безмассивного бактериовыделения.

К несвоевременно выявленным относят больных с осложненными формами первичного туберкулеза, всеми видами легочного процесса с деструкцией и бактериовыделением, туберкулезом плевры (осумкованным) и эмпиемой.

Поздно выявленные больные — это лица с неясными, заброшенными, существующими длительное время хроническими формами процесса (фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, циротического).

Причинами несвоевременного и позднего выявления являются: 1) без­ответственное отношение больного к своему здоровью (отказ от профилакти­ческих осмотров, вакцинации, химиопрофилактики, вредные привычки и т. п.); 2) огрехи врачей всех уровней и специальностей (незнание и непроведение мероприятий по выявлению больных, диагностические ошибки и др ), 3) особенности течения туберкулеза (стремительное, прогрессирующее течение).

ОБЩИЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Существуют различные способы выявления больных с впервые диагностированным туберкулезом 1) туберкулинодиагностика; 2) флюорография; 3) рентгенография; 4) бактериологические методы, 5) выявление при обращении к врачу общей практики; 6) выявление по DOTS-стратегии и пр.

1. Туберкулинодиагностика — это основной метод выявления туберкулеза у детей и подростков. Ее проводят ежегодно у всех лиц в возрасте до 15 лет. Специальным туберкулиновым шприцом внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0,1 мл раствора туберкулина (неполного антигена (гаптена) микобактерий туберкулеза), т. с

2 ТЕ. Это проба Манту.

Читают пробу Манту через 72 часа. Прозрачной линейкой измеряют поперечный (относительно оси руки) размер инфильтрата — возникшей папулы. Если папула отсутствует, то измеряют величину гиперемии. Интерпретируют пробу Манту так: 1) отрицательная реакция — папула отсутствует, возможна гиперемия; 2) реакция положительная нормергическая— диаметр папулы 5-17 мм у детей и 21 мм у взрослых; 3) гиперергическая реакция -— диаметр папулы более 17 мм у детей и больше 21 мм у взрослых, а также наличие везикуло-некротических изменений и/или регионального лимфангита независимо от размеров папулы.

Вираж туберкулиновой пробы — это переход отрицательной туберкулиновой реакции в положительную или увеличение диаметра папулы на б мм и более по сравнению с результатом предыдущей пробы. Вираж свидетельствует об инфицировании человека М.tuberculosis и формировании у него нестерильного иммунитета. При обнаружении виража детей и подростков необходимо подвергнуть дополнительному обследованию: общему клиническому, рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, анализу крови и мочи, при наличии кашля с отхождением мокроты — выполнить его микроскопическое исследование и посев на предмет выявления микобактерий туберкулеза и др. Кроме того, проводят флюорографию всем членам семьи и лицам, с которыми часто общается ребенок.

Вираж туберкулиновой пробы у изможденных лиц, неполноценно питающихся, лиц с интоксикацией, особенно пребывающих в контакте и проживающих в очаге туберкулезной инфекции, является показанием к химиопрофилактике изониазидом на протяжении 3 месяцев. Ребенку рекомендуется посещать детские ясли или садик для «виражных» детей.

.

2. Флюорографическим профилактическим обследованиям подлежат лица в возрасте от 15 лет и старше. Повторное обследование молодежь проходит перед окончанием средней школы, при оформлении медицинской справки для предъявления в высшие учебные заведения при поступлении. Обследование лиц призывного возраста проводится, как правило, на областном (городском) сборном пункте, если со времени предыдущего обследования прошло более шести месяцев.

Полное флюорографическое обследование проводится I раз в 2 года. Один раз в год обследуют лиц, проживающих в общежитиях, и «обязательные контингенты»: работников родильных домов (отделений); работников лечебно-профилактических, санаторно-курортных и воспитательных заведений для детей раннего и дошкольного возраста (детских консультаций, домов ребенка, детских ясель, садов, больниц и отделений, санаториев, туберкулезных кабинетов детских поликлиник, молочных кухонь); работников воспитательных и учебных заведений, в которых воспитываются или учатся дети и подростки в возрасте до 18 лет (детские дома, средние общеобразовательные и специальные учебные заведения, школы рабочей молодежи, профессионально-технические училища и др.); работников оздоровительных и спортивных заведений для детей и подростков; работников лечебно-профилактических заведений (отделений) для детей и подростков (больницы, поликлиники, санатории) — общих и противотуберкулезных;отоларингологов, стоматологов, зубных протезистов, медицинских сестер и санитарок (младших медицинских сестер) нетуберкулезных лечебно-профилактических заведений (отделений) для взрослых (больницы, поликлиники, медсанчасти, санатории, санатории-профилактории, дома отдыха, пансионаты, туристические базы, дома инвали­дов и др.);работников пищевых блоков, как нетуберкулезных, так и противотуберкулезных лечебно-профилактических, санаторно-курортных заведений для взрослых и всех работников этих заведений, связанных непосредственно с питанием и обслуживанием больных работников промышленных предприятий, изготавливающих продукты питания для населения, предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами и тех, кто непосредственно соприкасается с сырьем, полуфабрикатами, готовыми изделиями при их изготовлении, упаковке, хранении, транспортировке и реализации, а также работников по ремонту, очищению, мытью и дезинфекции производственного оборудования, инвентаря и тары; работников животноводческих ферм и птицеферм; работников аптек, фармацевтических заводов и фабрик, занимающихся изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств; работников предприятий, выпускающих картонную тару для лекарств, пищевых продуктов и детских вещей; работников предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения, которые имеют непосредственный контакт с населением (работники бань, душевых, парикмахеры, маникюрши, педикюрши, косметологи), а также лиц, занимающихся сушкой, емкой, сортировкой и выдачей белья прачечных и бельевых; работников плавательных бассейнов; проводников пассажирских железнодорожных вагонов, кондукторов коммунального транспорта; водителей-экспедиторов продовольственных товаров;граждан, занимающихся индивидуальной трудов деятельностью, и работников кооперативов, оказывающих санитарно-гигиенические услуги (парикмахеры, педикюрши, маникюрши, массажисты, также лица, осуществляющие уход детьми, инвалидами, пожилыми гражданами, больными), занимающихся изготовлением и реализацией пищевых продуктов и др.; обслуживающий персонал гостиниц и общежитии (горничные уборщицы, дежурные на этажах, уборщицы ванн и душевых общего пользования, кастелянши, швеи-штопальщицы, заведующие бельевыми);работников водопроводных станций (очистительных сооружений, водонапорных башен, резервуаров), лиц, обслуживающих водозаборные бурты и колонки, слесарей-сантехников; приемщиц, закройщиц, портных в детских ателье и пошивочных мастерских; библиотекарей в библиотеках, которые обслуживают детей; работников предприятий (включая надомников), выпускающих детские игрушки, надомников, изготавливающих предметы массового применения, не подлежащие дезинфекции, продавцов детской одежды и игрушек, домашних работниц, плавсостав на судах морского и речного транспорта и рыбопромышленного флота.

Один раз в году обследуют также подростков в период обучения их в средних специальных и высших учебных заведениях по профессиям, которые относятся к декретированным («обязательным контингентам»), и тех, кто прибыл на учебу или работу из других мест и территорий и проживает в общежитиях. Контингенты повышенного риска, относительно заболевания туберкулезом (лица с остаточными изменениями после излеченного, в том числе и спонтанно, туберкулеза, больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, психически ми заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, после продолжительного лечения глюкокортикостероидными препаратами) проходят обследование не реже одного раза в год. Контактирующие с больными туберкулезом бактериовыделителями подлежат обследованию согласно указаниям по диспансер ной работе в противотуберкулезных учреждениях.

Контингенты повышенного риска по заболеванию раком легких (лица, выкуривающие больше одной пачки сигарет в день, мужчины-курильщики в возрасте старше 45 лет, которые начали курить до 15 лет или работают в неблагоприятных условиях- с топливно-смазочными материалами, в горнорудном и химическом производстве, с ядохимикатами в сельском хозяйстве), должны подвергаться обследованию 1 раз в год — флюорографии в двух проекциях передне-задней и боковой Обязательномуфлюорографическому контролю подлежат роженицы до выписки их из роддома

Во всех лечебно-профилактических учреждениях общей сети имеется флюорографическая картотека. В нее входят:

1. лица, вызванные на обследование, но не явившиеся;

2. пациенты, направленные на дополнительное обследование;

3. больные с установленным диагнозом.

.

3. Рентгенография органов грудной клетки— это один из наиболее важных методов диагностики туберкулеза органов дыхания. Ее проводят после флюорографии или других диагностических исследовании, когда возникло подозрение о наличии туберкулеза. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию. В последние годы во многих случаях предпочтение отдают цифровой малодозовой рентгенографии и компьютерной томографии легких.

При туберкулезе можно обнаружить практически все известные рентгенологические синдромы: комплекс Гона, сосредоточение очагов, инфильтрацию, деструкцию, каверны, рубцовые изменения, фиброз, кальцинаты. Активность туберкулезного процесса можно оценить на рентгенограммах, выполненных в динамике. По единичному снимку это сделать сложно.

4. Бактериологические методы.Обязательное бактериологическое исследование мокроты на наличие М.tuberculosis должно проводиться у больных, кашляющих на протяжении 3 недель и более, нетранспортабельных пациентов, лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания и мочеполовой системы, а также работников животноводческих хозяйств, неблагополучных по туберкулезу. Мазок для микроскопии окрашивают по методу Циля — Нильсена. В случае выявления микобактерий туберкулезапросмотр мазка прекращают, поскольку окончательно установлено, что больной является мазок-положительным. Если же микобактерий туберкулеза не обнаружены, то обязательно пересматривают 300 полей зрения, чтобы прийти к убеждению, что результат — отрицательный.

Больной 3 дня подряд под контролем медсестры сдает мокроту и трижды проводят ее микроскопическое исследование. Если больной проживает далеко от лечебного учреждения, то в первый день он сдает мокроту под контролем медсестры, на второй — приносит утреннюю порцию мокроты с собой (вторая порция) и в этот же день в присутствии медсестры сдает третью порцию мокроты.

Наряду с исследованием мазка целесообразным является также посев мокроты на селективные среды (Левенштейна — Енсена и др ) и определение чувствительности микобактерий к антимикобактериальным препаратам. Но это выполняется в бактериологических лабораториях при противотуберкулезных диспансерах или санитарно-эпидемиологических станциях.

Важное значение, при микробиологической диагностике туберкулеза имеет правильный сбор мокроты. Этому медицинский работник должен научить больного: сначала почистить зубы, тщательно прополоскать рот, сплюнуть носоглоточную слизь и слюну, откашлять и собрать только содержимое дыхательных путей. Если у больного мало мокроты, можно с вечера назначить ему бромгексин, амброксол или собирать мокроту на протяжении суток при условии, что ночью она будет храниться в холодном месте (без замерзания), а утром вместе с утренней порцией будет доставлена в лабораторию. Если мокрота не отходит совсем, применяют провоциру­ющую ингаляцию (150 мл NaCI и 10 мл NaHCO3 растворить в 1 л воды) на протяжении 10-15 минут. У детей исследуют промывные воды желудка, взятые толстым зондом натощак.

Утреннюю порцию мокроты необходимо доставить в лабораторию в тот же день. В условиях жаркого климата перед транспортированием мокроту заливают двойным объемом одного из консервантов (глицерин, 2 % борная кислота, фосфат натрия).

5. Другие методы выявления больных и диагностирование тубер­кулеза. Пациент, обращающийся в поликлинику или направляемый для гос­питализации в стационар с любой патологией, в осязательном порядке должен пройти флюорографию органов грудной клетки. Всем детям до 14 лет следует проводить ежегодную туберкулинодиагностику. Это позволит выявить большинство инфицированных и больных туберкулезом.

6. При затруднениях в диагностировании и для дифференциальной диагностики туберкулеза применяют иммуноферментный анализ, с помощью которого выявляют антитела к микобактериям туберкулеза, что дает информацию не столько о заболевании, сколько об инфицировании. Важным также является такое серологическое исследование, как выявление сывороточных иммуноглобулинов (1дС) — антител, специфичных к мико-бактериальным антигенам.

7.При дифференциальной диагностике у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулезу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики. Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулез не удается, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний легких, такие как щеточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, трансбронхиальная биопсия легких; трансторактальная биопсия легких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией легких, плевры внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОБРАЩЕНИИ БОЛЬНЫХ

Эффективность такого выявления зависит от фтизиатрической настороженности медицинских работников общего профиля. Пациент редко сразу попадает на прием к фтизиатру, сначала он приходит к участковому врачу, фельдшеру или другому специалисту.

Вышеперечисленные методы обнаружения туберкулеза могут быть использованы врачами различных специальностей и общей сети на основании предъявляемых жалоб больного характерного для этого заболевания, таких как слабость, ночная потливость, продолжительный субфебрилитет, похудение, снижение трудоспособности и аппетита, кашель со слизистой или бело ватой мокротой либо кашель на протяжении 3 недель и более, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, бесплодие, длительно текущие нефрит, артриты и пр.

Всем лицам, которые кашляют с выделением мокроты на протяжении 3 недель и больше, должны быть проведены трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза по методу Циля — Нильсена и рентгенография (флюорография) грудной клетки. Каждый больной с подозрением на туберкулез или с установленным диагнозом туберкулеза должен быть направлен к фтизиатру для уточнения диагноза. Окончательный клинический диагноз туберкулеза устанавливает центральная врачебно-консультативная комиссия (ЦВКК).

Клинико-лабораторное исследование при туберкулезе является малоин­формативным. Может быть увеличена СОЭ до 16-40 мм/час, число лейкоцитов в крови в норме или отмечаются незначительный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи неинформативен, разве что при туберкулезе почек могут быть пиурия, гематурия, протеинурия, микобактериурия и неспецифическая бактериурия.

Основные принципы лечения больных туберкулёзом:

1. терапия должна начинаться своевременно и как можно раньше, разъяснить пациенту необходимость строгого выполнения режима лечения

2. лечение длительное, около 1-2 лет; срок лечения зависит от распространённости и запущенности процесса,

3. лечение преемственное: стационар, санаторий, поликлиника,

4. терапия комплексная: химиотерапия, хирургическое лечение, неспецифическая терапия.

Критерии выздоровления:

• Стойкая абактериальность. Контроль результатов лечения по микроскопии мазка 3-х кратно:

• После окончания интенсивного лечения

• Через 5 месяцев

• В конце лечения

• Отсутствие Ro данных об активных проявлениях туберкулёза.

• Восстановление трудоспособности больного.

Неспецифическая терапия:

• Диета - высококалорийная с повышенным содержанием витаминов.

• Режим постельный при декомпенсации, затем расширяется.

• Симптоматическая терапия при кровохарканье), кашле (кодеин, дионин), легочно-сердечной недостаточности.

• Санаторно-курортное лечение - здесь используют следующиефакторы:свежий воздух;низкая влажность;достаточная инсоляция;стабильная температура воздуха с малыми колебаниями. Курорты: Яремча (Прикарпатье), Ялта, Старый Крым.

Стационарное лечение складывается из режима, который зависит от фазы процесса; диеты -- стол №11 с повышенным содержанием белка (2гр. на 1кг. веса) и витаминов В и С, а также медикаментозного лечения. О последнем следует сказать подробнее. Главным методом лечения является этиотропное, то есть антибактериальное:

Стрептомицин – внутримышечно по 1гр. в сутки,

Рифампицин – 600мг. в сутки в/в или внутрь,

Канамицин – 1гр. в сутки в/м,

Изониазид – 0,6-0,9гр. в сутки в/м,

Этамбутол – 25мг. на 1кг. массы тела больного,

Пиразинамид – 1,5-2,0гр. в сутки.

Приём препаратов длительный, непрерывный, комплексный.

Кроме антибактериальной терапии, применяют:

иммуномодуляторы – тимолин, тимоген;

антиоксиданты;

Хирургические методы при отсутствие эффекта от терапии:

1. коллапсотерапия

• искусственный пневмоторакс

• пневмотритонеум

2.резекция легкого или его части