Система дыхания

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, цилиндрической формы, деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична, при дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Через 10 – 15 минут разговора у больной развивается одышка с чувством нехватки воздуха. Ритм дыхания правильный.

Перкуссия: Границы легких не изменены. При перкуссии слышен ясный легочный звук.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.

Система кровообращения

При аускультации сердца в области верхушки выслушивается систоло – диастолический шум, с преобладанием систолического компонента (ритма галопа нет). Тоны сердца аритмичны, звучны.

Пульс аритмичный, ЧСС 85 уд в мин. АД 100/65 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Живот правильной формы, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Система мочеотделения

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Нервно-психическая сфера

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение лабильно, склонна к плаксивости.

Сон поверхностный, тревожный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает трудно.

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

3. Предварительный диагноз:

3.1 Обсуждение: У данной больной имеется ревматический анамнез с 5 лет, подтвержденный данными выписок. В настоящий момент больную беспокоят приступы сердцебиения, отеки на ногах, одышка при выполнении привычной физической работы. При осмотре удалось выявить: при аускультации сердца в области верхушки выслушивается систоло–диастолический шум, с преобладанием систолического компонента (ритма галопа нет). Тоны сердца аритмичны, звучны. Пульс аритмичный. Учитывая все полученные данные физикального обследования, можно говорить о неактивной фазе ревматизма. Аритмичный пульс можно объяснить мерцательной аритмией, которая развивается в случае ревмокардита в 60% (2,3). Шум в области верхушки может давать порок митрального клапана (скорее всего сочетанный) (1). Поражение митрального клапана при ревматизме с последующим развитием порока – наиболее часто встречающаяся локализация поражения при ревмокардите (1). Отеки на ногах и одышка при физической нагрузке в свою очередь – это следствие развившейся сердечной недостаточности при пороках клапанов сердца с одной стороны, а также учитывая возраст пациентки, и ее анамнез по ИБС (о. инфаркт миокарда в 1996 году), можно говорить о постинфарктном кардиосклерозе как еще об одной причине развития СН с другой стороны. Эпизоды внезапной мышечной слабости – это приходящая ишемия ГМ, которая может быть при тахи – бради форме постоянной мерцательной аритмии (2). Также нельзя не учитывать возможности генеза приходящей ишемии ГМ атеросклеротического поражения бассейна сонных артерий (3). Лабильность настроения с плаксивостью позволяет думать о возможном нарушении функции щитовидной железы.

3.2 Формулирование диагноза: Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный порок митрального (и аортального?) клапана: стеноз и недостаточность. Постоянная форма мерцательной аритмии. ИБС, кардиосклероз. СН IIa. Атеросклероз сосудов ГМ.