-
Мма им. И.М. Сеченова кафедра госпитальной терапии
З А Ч Е Т Н А Я Р А Б О Т А
Подготовил:
Преподаватель: Савельев А.И.
Москва
2002
1. Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 60 лет.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Место работы: Пенсионер. До пенсии: Бухгалтер.
Домашний адрес: г. Москва
Дата поступления: 11 февраля 2002 года
2. Материалы для предварительного диагноза
2.1 Анамнез заболевания: Со слов больной, в возрасте 5 лет она перенесла ангину (по ранним выпискам – в этом возрасте больная перенесла первую атаку ревматизма на суставы нижних конечностей). В дальнейшем, учась в школе, получала с профилактической целью Бициллин-3 (осень, весна), наблюдалась у ревматолога. В возрасте 15 лет, учась в 10 классе, перенесла повторную атаку ревматизма, проявившуюся болью в крупных суставах нижних конечностей, боли носили «летучий» характер. Во время болей отмечалась ограниченность движений в больном суставе, вызванная отеком и покраснением окружающих мягких тканей. По данному поводу больная была госпитализирована. Со слов больной, с этого периода ей стали диагностировать порок митрального клапана (более точную информацию больная не помнит).
В 1996 году больная перенесла о. инфаркт миокарда (госпитализирована в 11 ГКБ). После выписки больная стала отмечать чувство нехватки воздуха, одышку при ходьбе (150 метров). Данная симптоматика сохранялась без существенной динамики до зимы 2001-02 годов. В ноябре-декабре 2001 года больная стала отмечать уменьшение физической нагрузки, необходимой для появления чувства нехватки воздуха и одышки, появилось сердцебиение, отечность ног (голень). В январе 2002 года у больной впервые (внезапно) появилась резкая слабость в ногах, которая самостоятельно прошла в течении нескольких часов.
Больная была госпитализирована в клинику госпитальной терапии для уточнения диагноза и подбора лечения 11 февраля 2002 года.
Во время госпитализации у больной был кратковременный приступ слабости мышц левых конечностей, выражавшийся правосторонним гемипарезом.
2.2 История жизни: Родилась в срок в Москве в 1942 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, после окончания школы поступила в институт, где проучилась 5 лет. По окончании ВУЗа работала бухгалтером. В настоящий момент проживает в Москве в отдельной квартире вместе с мужем, детей нет.
Семейный анамнез:
Замужем. Живет в отдельной квартире центрального отопления вместе с мужем. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.
Не курит. Употребление алкоголя редко.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания, операции:
Ревматизм.
В 1968 году искусственное прерывание беременности – аборт.
В 1997 году пневмония (со слов).
2.3 Наследственность:
Не отягощена.
2.4 Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция на пенциллин в виде сыпи и отека Квинке.
2.5 Гинекологический анамнез:
Менструации начались в 13 лет; продолжительность: 4 дня, в последующем 6 дней, безболезненные, регулярные. Беременности: 1; роды: 0, мед. аборты:1. Менструации закончились в возрасте 52 лет. Климактерический период протекал без особенностей.
2.6 Настоящее состояние больной (на момент осмотра):
- общее состояние: удовлетворительное
сознание: ясное
положение: активное
выражение лица: спокойное
нормостенического телосложения.
Рост 169 см., вес 64 кг.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых бледная. Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
На момент осмотра отмечается пастозность голеней.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.