Мониторинг

Помимо стандартного мониторинга у пациента, контроля аппаратуры и дыхательной системы, существует ряд особо важных зон внимания.

ЭКГ

Жизненно необходим постоянный мониторинг ЭКГ для выявления брадиаритмии вследствие бета- бло­кады, рефлекторной тахикардии или признаков ишемии миокарда. В слу­чае использования биполярного от­ведения выявление признаков ише­мии миокарда наиболее вероятно при помощи конфигурации СМ5, при которой положительный элект­род располагается в V5, а отрица­тельный над рукояткой грудины. Системы с несколькими отведения­ми повышают чувствительность ме­тода и позволяют прослеживать тендецию сегмента ST. Необходимо уделить достаточно времени подго­товке кожи и надежной фиксации электродов, а также обеспечению безопасности отведений.

Артериальное давление

Автоматические осциллометрические приборы (например, Dinamap), по­зволяющие получать информацию с интервалами в 1 мин, пригодны для операций с умеренной гипотен­зией, при которых не ожидается

значительной кровопотери; для конт­роля давления применяется изофлю-ран. Прямой мониторинг артериаль­ного давления показан в тех случаях, когда для титрования давления ис­пользуются быстродействующие препараты, предполагается длитель­ная гипотензия или ожидаются боль­шие потери крови или значительные сдвиги давления. Установление ар­териальной канюли дает также воз­можность измерения газов крови и определения кислотно-основного статуса.

Газообмен

Необходимы капнография и пульс-оксиметрия. Капнография служит своеобразным сигнализатором раз­герметизации, а также индикатором воздушной эмболии, но ее ценность в качестве показателя артериально­го напряжения двуокиси углерода ограничена ввиду увеличения аль­веолярного мертвого пространства во время гипотензии. Пульсоксимет-рия позволяет соответствующим об­разом регулировать концентрацию вдыхаемого кислорода с целью ком­пенсации нарушений вентиляцион­но-перфузионного соотношения, ко­торые обусловлены гипотензией и прямым влияниям гипотензивных препаратов.

Церебральный кровоток

Контроль адекватности церебраль­ной перфузии при общей анестезии довольно труден; применяемые с этой целью различные методы име­ют ограниченный успех. Спонтанная вентиляция рассматривалась в про­шлом как признак адекватности пер­фузии жизненно важных центров, но теперь эта точка зрения представ­ляет лишь исторический интерес. Анализ церебральной электрической активности может выявить признаки ишемии. Повышение медленновол­новой ЭЭГ-активности и снижение ответа на вызванные потенциалы отмечаются при церебральном пер­фузионном давлении (ЦПД) 50 мм рт. ст. (мозговой кровоток составля­ет примерно 20 мл/мин на 100 г ткани). ЭЭГ сглаживается и вызван­ные потенциалы исчезают при ЦПД 30 мм рт. ст. (мозговой кровоток приблизительно 15 мл/мин на 100 г ткани).

Послеоперационное ведение

Пациент должен тщательно наблю­даться в палате восстановления;

вплоть до достижения стабилизации его состояния особое внимание уде­ляется контролю ЭКГ, кровяного давления, частоты дыхания, насы­щения кислородом, продукции мочи и количества раневого отделяемого. Персонал палаты должен поддер­живать проходимость дыхательных путей и обеспечивать дополнитель­ную подачу кислорода и аналгезию, осознавая при этом, что восстанов­ление сознания у пациента после гипотензивной анестезии может быть замедленным, особенно в слу­чае применения высоких концентра­ций изофлюрана. При возникнове­нии ребаунд-гипертензии лечение гидралазином и подъем головного конца кровати уменьшают риск оте­ка мозга. Слишком ранняя моби­лизация пациента может привести к ортостатической гипотензии, осо­бенно в случае остаточной симпа­тической блокады вследствие при­менения регионарного метода или ганглиоблокаторов. Могут иметь место ишемия миокарда и аритмии. Послеоперационное реактивное кро­вотечение, обусловленное неадекват­ным гемостазом, может усугублять­ся ребаунд- гипертензией или нару­шениями свертывания крови.

Ввиду недостаточного количест­ва обширных контролируемых ис­следований весьма трудно оценить повышение летальности и инвали­дизации, которое связано с вызван­ной гипотензией. В менее масштаб­ных исследованиях не удается по­казать какого-либо повышения за­болеваемости или смертности при правильно применяемых гипотен­зивных методах. Очень важен тща­тельный отбор пациентов, так как наличие в анамнезе гипертензии, це­реброваскулярного заболевания и кардиопатологии, гиповолемии и анемии значительно повышает ве­роятность осложнений. Анестезио­лог должен хорошо знать преиму­щества и недостатки метода и ста­раться сократить период гипотен­зии, насколько это возможно.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Enderhy G. Е. И. (ed). Hypotensive anaesthesia.-Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985.

MacRue W. R„ Wile/smith J. A. W. (eds). Mono­graphs in anaesthesiology: induced hypoten-sion.- Amsterdam: Elsevier Scientific Pub­lishers, 1991.

Mc'Lintic A. J., Todd J. G. Induced hypotension.-In: HeaIyT.E.J., Cohen P.J. (eds), Wylie and Churchill-Davidson: A practice of ana­esthesia, 6th, edn.- Sevenoaks: Edward Ar­nold, 1995.