Предоперационная оценка

Прежде чем совместно с хирургом будет принято окончательное реше­ние о применении вызванной гипо­тензии, следует сопоставить необхо­димость проведения этого метода и его ценность для данного хирурги­ческого вмешательства, а также его вероятные преимущества для паци­ента. Однако существует ряд абсо­лютных противопоказаний для ка­кого бы то ни было снижения кро­вяного давления у анестезируемого пациента.

1. Стеноз сонной артерии; церебро­васкулярные кризы в анамнезе.

2. Неконтролируемая гипертензия.

3. «Фиксированный» сердечный вы­брос, например, при левожелу­дочковой недостаточности, аор­тальном стенозе, кардиомиопа­тии.

4. Стенокардия; инфаркт миокарда в последние 6 мес.

5. Беременность.

6. Гиповолемия.

Индуцирование гипотензии мо­жет быть предпринято у пациентов с перечисленными ниже относитель­ными противопоказаниями при ус­ловии проведения тщательной оцен­ки сердечно-сосудистой, респиратор­ной и цереброваскулярной системы.

1. Лечения гипертензия. Анесте­тики и короткодействующие гипо­тензивные препараты действуют синергично с антигипертензивным ле­чением, в связи с чем необходима дополнительная осторожность.

2. Заболевание коронарных арте­рий. При вызванной гипертензии на­рушается ауторегуляция и снижает­ся коронарная перфузия. Кроме то­го, коронарное «обкрадывание» мо­жет быть спровоцировано примене­нием чисто артериальных вазодила­таторов. Если пациент считается пригодным для анестезии в связи с предлагаемым хирургическим вме­шательством, то его реакция на общую анестезию сама по себе яв­ляется хорошим показателем того, насколько разумно понижение кро­вяного давления. Необходим тща­тельный ЭКГ-мониторинг.

3. Респираторное заболевание. Вызванная гипотензия сопровожда­ется понижением напряжения кис­лорода в артериальной крови, и вполне понятно, что большего сни­жения можно ожидать у пациентов с респираторной дисфункцией. На­иболее важными факторами при оценке пациента являются его воз­раст и предоперационный показа­тель напряжения кислорода. У па­циентов с астмой, хроническим об­структивным заболеванием дыха­тельных путей и структурной де­формацией грудной стенки (напри­мер, сколиоз и кифоз), помимо оп­ределения кислородного насыщения (пульсоксиметрия), необходим инт­раоперационный контроль газов ар­териальной крови.

4. Инсулинзависимый сахарный диабет. Необходимы тщательный мониторинг и корректировка уровня сахара в крови. Противопоказаны ганглиоблокаторы и бета-адренер­гические антагонисты, так как и те, и другие потенцируют гипоглике­мию. При инсулинзависимом диа­бете церебральная ауторегуляция может ухудшаться, поэтому сниже­ние давления следует ограничить.

Анестезиологический метод

Вызванная гипотензия не должна заменять хорошую анестезию. Пре­медикация анксиолитиками и аналь­гетиками целесообразна при смяг­чении ранней катехоламиновой ре­акции на предоперационную трево­гу, боль и интубацию трахеи. Сле­дует избегать применения ваголити­ческих препаратов, так как вызы­ваемое ими повышение частоты сер­дечных сокращений затрудняет дос­тижение хорошего гемостаза.

Предпочтительным препаратом для индукции является тиопентал. Интубация трахеи обязательна. После мышечной релаксации недеполяризующим препаратом, таким как векурониум, гортань орошается 4% лидокаином. Классическим ре­лаксантом выбора был d-тубокура-рин, но его влияние на кровяное давление непредсказуемо и зависит от степени ганглионарной блокады и выброса гистамина. Длительность его действия снижает гибкость конт­роля релаксации.

Поддержание анестезии осущест­вляется с помощью ИВЛ, при этом содержание кислорода в закиси азо­та не должно быть ниже 50%; вен­тиляция проводится при Расо2 со­ставляющим приблизительно 4 кПа (30 мм рт.ст.). Аналгезия обеспечи­вается системными опиоидами и (где это возможно) локальной или регионарной блокадой. Ни один гипотензивный метод не продемон­стрировал своего превосходства во всех случаях, однако применение изофлюрана (до 2%) в техническом отношении несложно и позволяет поддерживать адекватный уровень анестезии, что составляет его пре­имущество. Энфлюран (0,75- 1 %) является ингаляционным анестети­ком выбора в случае внутривенного введения вазодилататоров прямого действия или ганглиоблокаторов. При возникновении тахикардии могут потребоваться бета- блокато­ры.

Значение правильного позицио­нирования пациента с возвышением операционного поля трудно пере­оценить. При этом возникает ло­кальная гипотензия («постуральная ишемия») и необходимость в сис­темной гипотензии уменьшается.