Снижение сердечного выброса

Безопасность гипотензивной анесте­зии в наибольшей степени зависит от поддержания кислородного снаб­жения мозга, поэтому лучше избе­гать методов, направленных прежде всего па снижение сердечного вы­броса (СВ). При гипотензии, обус­ловленной артериолярной дилата­цией, СВ поддерживается на хоро­шем уровне или даже возрастает при том условии, что позиционирование пациента исключает чрезмерное де­понирование крови в емкостных со­судах. Напротив, гипотензия, выз­ванная исключительно депрессанта-ми миокарда, включая бета-блока­торы и ингаляционные анестетики, снижает СВ и может ухудшить ор­ганный кровоток.

Бета-адренергическая блокада

Премедикация бета- блокатором из­меняет выброс ренина и катехол­аминов в ответ на вызванную НПН гипотензию, снижает дозировку НПН и подавляет рефлекторную тахикардию и ребаунд-гипертензию. Перорально примененные для пре­медикации пропранолол, атенолол, метопролол и оксипренолол имеют одинаковые эффекты. Однако при этом существует повышенный риск возникновения брадиаритмии после

индукции анестезии; некоторые ане­стезиологи предпочитают при гипо­тензивной анестезии применять кар­диоспецифический препарат внутри­венно только в случае весьма серьез­ной рефлекторной тахикардии.

Эсмолол, антагонист бета-адре­норецепторов, имеет преимущество перед другими бета-блокаторами, обладая коротким периодом полу­выведения (9 мин), и полезен как дополнение при управляемой гипо­тензии для предотвращения тахи­кардии и ребаунд-гипертензии.

Ингаляционные анестетики

Галотан и энфлюран имеют коли­чественно сходные кардиоваскуляр­ные эффекты. Они являются мощ­ными прямыми депрессантами мио­карда и вызывают дозозависимое снижение артериального давления. При контролируемой вентиляции с гипокапнией может наблюдаться чрезмерная сердечно-сосудистая деп­рессия, связанная с тяжелой бради­кардией. Не следует применять га­лотан или энфлюран как монопре­парат при гипотензивных методах, но в низких концентрациях каждый из них служит полезным дополне­нием.

Изофлюран, примененный в вы­соких концентрациях (>2 МАК), существенно ухудшает сердечный выброс.

Блокаторы кальциевых каналов

Антагонисты кальция применяются прежде всего для лечения стенокар­дии и гипертензии, однако они ис­пользуются и при гипотензивной анестезии. Однократное болюсное введение верапамила применяется для достижения гипотензии без та­хикардии, а аналогичное введение дилтиазема-для снижения необходимой дозы НПН. Инфузия никар­дипина создает гипотензивные усло­вия, сравнимые с таковыми при НПН, однако она сопряжена с за­медленным восстановлением кровя­ного давления. Установлено, что ис­пользование нифедипина для пони­жения артериального давления при операциях на коронарных артериях является неплохой альтернативой ГТН. В будущем его применение в гипотензивной анестезии может возрасти.

В табл. 16.3 приведены основные препараты, применяемые для инду­цирования гипотензии.

Таблица 16.3. Препараты, используемые для индуцирования гипотензии

Препарат	Формула	Дозировка	Длительность действия
Триметафан	500 мг порошка в 500 мл 5% глюкозы	В/в инфузия 0,1% р-ра; начинать с 20-50 мкг/кг/мин	5-15 мин
Нитропруссид натрия	50-200 мг в 500 мл 5% глюкозы; защи­ щать от света	В/в инфузия 0,01-0,04% р-ра; начальная доза 0,2-0,5 мкг/кг в минуту	1-2 мин
Смесь нитропрус­сида и тримета-фана	50 мг нитропруссида + 250 мг триметафана в 500 мл 5% глюкозы	В/в инфузия; начинать с 2- 3 мл/ч	2-10 мин
Глицеринтринитрат	10-40 мг в 100 мл фи­зиологического раст­вора	В/в инфузия 0,01-0,04% р-ра; начать с 10-20 мкг/мин и по­вышать с 2-минутными интер­ валами	1-5 мин
Лабеталол	100 мг в 20 мл	В/в болюс 10-20 мг каждые 5 мин, максимально до 100 мг	в-блок-90 мин а-блок-30 мин
Гидралазин	20 мг порошка в 10 мл стерильной воды	В/в болюс 5- 10 мг; повторять с интервалами в 20-30 мин	3-4 ч