2. Вазомоторный центр

Все общие анестетики подавляют вазомоторный центр, что приводит

к уменьшению симпатической им­пульсации и снижению артериаль­ного давления.

3. Преганглионарные симпатические нервы

Преганглионарные симпатические нервные волокна (исходящие из спинного мозга на уровне T1-L2) могут блокироваться при субарах­ноидальной или экстрадуральной анестезии. Блокада всей симпати­ческой импульсации или ее части приводит к расширению как сосудов сопротивления, так и емкостных сосудов; последние обеспечивают венозное депонирование, что усили­вает снижение артериального давле­ния. Преимущества регионарного метода перед исключительно общим методом с точки зрения кровопо­тери и потребности в трансфузии были подтверждены при многих вмешательствах, включая протези­рование тазобедренного сустава, операции на предстательной железе, гинекологические и абдоминальные операции.

4. Симпатические ганглии

Ганглиоблокаторы (например, три-метафан, гексаметоний, пентолини-ум) снижают возбудимость пост­ганглионарного нейрона за счет его конкурирования с ацетилхолином за постсинаптические рецепторы. Кон­курентные ганглиоблокаторы обла­дают большим сродством к нико­тиновым рецепторам в ганглиях, чем в нейромышечных сочленениях.

Триметафан камсилат (ТМФ) является единственным широко ис­пользуемым ганглиоблокатором. Он имеет быстрое начало действия (1-3 мин), и его мощность повы­шается при дополнительном пря­мом вазодилатирующем действии и альфа-адренергической блокаде.

Рис. 16.1. Места действия препаратов, индуцирующих гипотензию.

Выброс гистамина, который проис­ходит при введении препарата, не имеет важного значения для его гемодинамического эффекта; однако это служит противопоказанием для использования данного препарата у астматиков. Другие побочные эф­фекты включают потенциацию мы­шечных релаксантов, паралитичес­кий илеус, задержку мочи и повы­шение чувствительности к инсулину. Еще одним недостатком ТМФ яв­ляется то, что мидриаз, вызываемый блокадой ресничного ганглия, не позволяет использовать зрачок в качестве индикатора церебральной перфузии и глубины анестезии.

Гипотензия реализуется прежде всего через артериолярную вазоди­латацию, однако свой вклад с де­понированием крови вносит и ве­нодилатация, вследствие чего па­циенты, получающие ганглиоблока­торы, очень чувствительны к изме­нениям положения тела. Хотя ганг­лионарная блокада смягчает симпа­тическую и ренин- ангиотензиновую реакции на гипотензию, тахикардия и сопротивление снижению кровяно­го давления все-таки могут иметь место вследствие блокады вагуса и выброса вазопрессина.

5. Адренергические антагонисты

Препараты, действующие на альфа-и бета-адренергические рецепторы, могут быть антагонистами химичес­ких трансмиттеров постганглионар­ных симпатических нервных оконча­ний. Фентоламин является конку­рентным альфа-антагонистом корот­кого действия, который оказывает дополнительное прямое сосудорас­ширяющее действие. Хотя фентол­амин иногда применяется для быст­рого достижения контроля давле­ния, тахикардия уменьшает его це­лесообразность при управляемой гипотензии. Феноксибензамин вызы­вает более длительную блокаду и применяется анестезиологами в ос­новном при операциях по поводу феохромоцитомы.

Лабеталол, смешанный антаго­нист, действует на бета-рецепторы почти в 7 раз сильнее, чем на альфа- рецепторы. Результирующим эффектом является быстрое сниже­ние давления без сопутствующей тахикардии. Повторное дробное введение может привести к бради­аритмии и затянуть восстановление кровяного давления на несколько часов, но, несмотря на это, лабеталол весьма полезен как сам по себе, так и в качестве дополнения к нит­ропруссиду натрия (НПН).