16. Гипотензивная анестезия

Показания к применению вызванной гипотензии, которая может опреде­ляться как преднамеренное сниже­ние системного артериального дав­ления с целью уменьшения крово­течения и улучшения условий для операции, остаются одной из важ­нейших тем дискуссий среди анес­тезиологов. Поскольку в большинст­ве рутинных ситуаций главной целью является не гипотензия сама по себе, а уменьшение кровотечения, хорошо выполненная анестезия без гиперкапнии и с некоторой степенью циркуляторной депрессии бывает более чем достаточной. Если хирург предпочитает оперировать в усло­виях нормотензии, это следует при­нять во внимание, иначе гемостаз может быть неадекватным. Гипо­тензия редко бывает абсолютно необходимой для операции. Однако снижение системного артериального давления может дать определенные преимущества, ввиду чего этот ме­тод сохраняет свое место в совре­менной анестезиологии (табл. 16.1).

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Нормальным гемостатическим от­ветом на хирургический разрез яв­ляется не поддающееся контролю кровотечение. Истечение крови из поврежденной артериолы зависит от размера перерезанного сосуда и дав­ления внутри его просвета. Давление

может понижаться при уменьшении сосудистого сопротивления и(или) сердечного выброса. Кроме того, если операционное поле находится выше уровня сердца, приток крови в сосудистое русло уменьшается (постуральная ишемия), а ее отток улучшается. Отмечается снижение системного давления приблизитель­но на 2 мм рт.ст, при подъеме на каждые 2 см выше уровня сердца. Тахикардия усиливает артериальное кровотечение, вероятно, за счет уменьшения времени протекания крови по артериолярному участку. Венозная кровоточивость является основным компонентом хирургичес­кого кровотечения и может быть уменьшена при возвышении раны для улучшения венозного оттока и отведения крови за пределы опе­рационного поля. При операциях в положении с поднятым головным концом депонирование крови в ни­жележащих зонах (усиливаемое ва­зодилататорами) ведет к уменьше­нию венозного возврата и, следо­вательно, сердечного выброса. ИВЛ также снижает венозный возврат, повышая среднее внутригрудное давление.

Необходимо избегать обструк­ции кровотока при неудачном по­зиционировании пациента, хирурги­ческой ретракции или чрезмерном росте внутригрудного давления (на­пример, при кашле, напряжении).

Снижение PаСО2 в процессе конт­ролируемой вентиляции приводит к понижению уровня циркулирую­щих катехоламинов. Эти факторы суммированы в табл. 16.2.

Таблица 16.1. Показания к вызванной гипотензии и ее обоснование

1. Микрохирургия, где небольшие количества крови могут закрывать операционное поле:

ЛОР- операции (например, сосцевидный отросток, среднее ухо)

Офтальмология (например, внутриглазные опухоли, операции на глазнице и слезных путях, окулопластические операции)

2. Обширные онкологические операции, при которых бескровное операционное поле облегчает вычищение опухолевой ткани

Голова и шея (например, ларингэктомия, радикальное иссечение в области шеи, челюстно-лицевые опухоли)

3. Уменьшение большой кровопотери, когда это желательно для уменьшения объема требуемой гемотрансфузии

Операции в области таза (например, цист-эктомия, радикальная вульвэктомия)

Ортопедические операции (например, хи­рургия позвоночника, аутопластика бедра)

Свидетели Иеговы

Нейрохирургия (например, АВ-мальформации, менингиомы)

4. Снижение внутриглазного давления. Конт­ролируемая артериальная гипотензия яв­ляется наиболее эффективным методом поддержания очень низкого ВГД

Офтальмология (например, удаление хру­сталика, удаление стекловидного тела)