Общие принципы

Компьютерная томография снизила потребность в ангиографии при ней-родиагностике. Однако проведение ангиографического исследования по­казано в случае подозрения на це­ребральную аневризму, артериове­нозную фистулу или сосудистую опухоль. Позвоночная ангиография осуществляется при подозрении на поражение задней черепной ямки, а для определения поражений в об­ласти намета требуется каротидная ангиография. Прямая пункция общей каротидной или позвоночной арте­рии почти полностью вытеснена ка­тетеризацией бедренной артерии с помощью метода Сельдингера. Это позволяет исследовать несколько сосудов при однократной пункции.

В большинстве своем контраст­ные вещества являются исключи­тельно гипертоническими (осмоляр­ность 2000 мосмоль/л) и, следова­тельно, повышают объем циркули­рующей крови. Введение контраст­ного вещества вызывает болезнен­ное жжение в глазах и в области лица, а расширение сосудов приво­дит к головной боли и покраснению. Новые агенты, такие как метризамид, гипертоничны, но в меньшей степени, а потому предпочтительны для использования.

Анестезиологическое ведение

У взрослых пациентов ангиография обычно может проводиться при по­мощи местной анестезии с седатацией (или без нее). Следует избегать применения седатации для усиления местной анестезии при наличии у пациента высокого внутричерепного давления, поскольку повышение PaСО2 ведет к вазодилатации и даль­нейшему росту ВЧД. Кроме того, качество ангиографии при вазоди­латации резко снижается. Детям обычно требуется общая анесте­зия.

Общая анестезия, выполняемая в целях ангиографического исследо­вания, более комфортабельна для пациента и обеспечивает его полную неподвижность во время экспозиции. Применяется метод, использующий релаксант и ИВЛ при умеренной гипервентиляции для индуцирования гипокапнии (Расо2 4,0-4,5 кПа). Умеренное снижение PaСО2 вызыва­ет констрикцию нормальных сосу­дов, замедляет мозговое кровооб­ращение и прохождение контрастно­го вещества, что облегчает опреде­ление небольших сосудистых пора­жений. Недостаточная авторегуляция в опухоли повышает в ней кровоток (по сравнению с другими областя­ми) вследствие внутричерепного фе­номена «обкрадывания», что улуч­шает визуализацию ее сосудов.

Осложнения

Местные. Гематома и кровотече­ние, расслоение сосудистой стенки, тромбоз, воздушная эмболия или атерома, а также развитие синдрома Горнера являются хорошо распоз­наваемыми осложнениями.

Общие. Гипертоничность конт­растного вещества может усилить отек мозга и привести к судорогам. Транзиторная гипотензия и бради­кардия (до асистолии) могут наб­людаться при ангиографии мозга с введением контраста и обычно хо­рошо отвечают на инфузионную те­рапию и атропин.

Контрастная энцефалография

Общие принципы

Энцефалография редко осуществля­ется в центрах, располагающих обо­рудованием для КТ- сканирования. Однако иногда она используется для определения небольших опухолей в области крыши и ножек мозжечка.

Такие диагностические исследо­вания выполняются с помощью вве­дения контрастного агента либо в субарахноидальное пространство по­ясничного отдела позвоночника, ли­бо прямо в желудочки через фрезевое отверстие; при этом применя­ются специальные гравитационные приемы для распространения конт­раста в желудочковой системе, что обеспечивает четкость контуров же­лудочковой системы. В качестве контрастного агента чаще всего при­меняется воздух или кислород, хотя иногда используются и соединения йода.

Поясничная воздушная энцефа­лография проводится в положении пациента сидя с помощью введения воздуха в субарахноидальное прост­ранство поясничного отдела. Воздух поднимается вверх и при правиль­ном положении головы входит в большую цистерну желудочковой системы головного мозга, повторяя ее форму, размеры и симметрию. Это исследование противопоказано пациентам с повышенным внутри­черепным давлением, так как оно может спровоцировать «вклинивание» ствола мозга.

Вентрикулография обычно про­водится у пациентов с обструктив­ной гидроцефалией или повышен­ным ВЧД, у которых выполнение люмбальной субарахноидальной эн­цефалографии слишком опасно. В случае использования в качестве контраста йодталамата (Соnrау) су­ществует высокий риск судорог.

Анестезиологическое ведение

Энцефалография является очень не­приятной и непопулярной процеду­рой. Хотя иногда она проводится при местной анестезии и седатации, большинство пациентов тяжело пе­реносят это исследование из-за его продолжительности (1-1,5 ч), частых изменений положения тела, а также головной боли и рвоты, которые неизменно возникают при введении воздуха. Следовательно, предпочти­тельна общая анестезия несмотря на некоторые трудности. Закись азота диффундирует в воздушные полости тела быстрее, чем азот из них выходит, что объясняется раз­ницей в их коэффициентах раство­римости кровь/газ. Анестезия закисью азота противопоказана в случае ис­пользования воздуха в качестве контраста, так как при этом наблю­даются растяжение желудочковой системы и повышение ВЧД.

Если закись азота применяется как контрастное вещество, то про­тивопоказаний для ее использования в качестве анестетического газа нет. Эта модификация снижает осложне­ния, так как быстрая абсорбция за­киси азота из желудочков после окончания процедуры уменьшает продолжительность головной боли. Если в качестве контраста исполь­зуется воздух, то в течение одной недели какое-либо последующее введение анестетика не должно вклю­чать закиси азота.

Дополнительные процедуры и исследования

Транслюмбальная аортография

Она часто проводится при обследо­вании пациентов с заболеванием пе­риферических сосудов. Хотя иссле­дование может выполняться под местной анестезией с седатацией, более предпочтительна общая анес­тезия. Пациент находится в поло­жении лежа на животе, поэтому очень важны трахеальная интубация и ИВЛ. При исследовании опера­ционный стол с пациентом быстро перемещается вверх (до 2 м) во вре­мя экспозиции, поэтому необходи­мы дополнительные вентиляторные трубки и системы для внутривенно­го переливания. Иногда наблюда­ются серьезные осложнения, в том числе пневмоторакс, перфорация кишечника и пункция почек. Часто пациенты, требующие транслюмбаль­ной аортографии, имеют генерали­зованное сосудистое заболевание;

большинство из них- заядлые ку­рильщики с сопутствующей легоч­ной патологией; следовательно, анес­тезия у них чревата опасными ос­ложнениями.

Бронхография

Она используется в основном для диагностики и оценки бронхоэкта­зов, и ее роль уменьшается. В боль­шинстве случаев бронхография про­водится при местной анестезии, но детям и беспокойным взрослым па­циентам требуется общий наркоз.

Респираторная функция у таких пациентов часто бывает нарушен­ной, поэтому дополнительная ги­поксемия после ингаляции масля­нистого контраста неизбежна.

За внутривенной или ингаляцион­ной индукцией следует интубация трахеи без применения какого-либо местного анестетика в виде шпрея, так что в конце процедуры быстро возвращается кашлевой рефлекс. Предпочтительна спонтанная вен­тиляция, так как она обеспечивает постепенное проникновение контрас­та в бронхи и его равномерное рас­пределение; ИВЛ имеет тенденцию к слишком быстрому распростране­нию контраста и плохому качеству изображения бронхов. Контрастное вещество вводится через катетер, проведенный в просвет трахеальной трубки. Положение тела пациента последовательно меняется для за­полнения различных долей легких.

В конце процедуры как можно большее количество контрастного вещества удаляют с помощью от­сасывания и физиотерапии. Трахеаль­ную трубку оставляют на месте для стимуляции активного кашлевого рефлекса. В период восстановления пациент получает увлажненный кис­лород и находится в положении с опущенным головным концом при возвышенном положении исследо­ванного легкого.

Инвагинация

Это состояние встречается чаще все­го в возрасте 6- 18 мес. Часто наб­людается инвагинация подвздошной кишки в слепую кишку вследствие лимфаденопатии тонкого кишечни­ка. Общая анестезия может потре­боваться в отделении радиологии во время попыток лечения инвагинации путем введения бария через прямую кишку.

Главной проблемой здесь явля­ется анестезирование маленького ребенка в незнакомом для него ок­ружении. Необходимо принять со­ответствующие меры для миними­зации снижения температуры тела ребенка. Потеря жидкости всегда бывает больше предполагаемой, по­этому может потребоваться плазма (или ее заменитель) для восстанов­ления циркулирующего объема крови.

Процедуры эмболизации (сосудистые мальформации, аневризмы, опухоли)

Такие процедуры могут быть болез­ненными, ввиду чего требуются се-датация и регионарная или общая анестезия. Адекватная гидратация имеет важное значение, так как у па­циентов, подвергающихся процеду­рам с введением контрастного ве­щества, обычно развивается инду­цированный осмотический диурез, способный обострить уже сущест­вующую дисфункцию почек.

Тошнота и рвота наблюдаются часто (рассмотреть возможность про­филактики ондансетроном) и могут являться продромальными симпто­мами в 20% случаев развития анафилактоидных реакций на контраст­ное вещество. Лечение аллергичес­ких реакций зависит от их тяжести, однако оно включает и общие меры, такие как инфузионная терапия и применение кислорода, а также спе­цифические препараты, в том числе атропин, стероиды, антигистамин­ные средства и адреналин.