Протезирование суставов

Такие операции осуществляются в условиях строгой асептики, и ане­стезиолог обязан неукоснительно соблюдать меры предосторожности, принятые в данном отделении. Опе­рации часто выполняются под пологом с ламинарным потоком, при­чем анестезиолог и необходимое оборудование находятся за его пре­делами. Как правило, профилакти­чески назначаются антибиотики, и анестезиолог должен проконтроли­ровать их введение.

Протезирование тазобедренного сустава (наиболее частая из подоб­ных операций) выполняется в мо­дифицированном латеральном по­ложении пациента, при этом особое внимание следует уделить позици­онированию пациентов, страдаю­щих артритом. Хотя осуществление подобных вмешательств с использо­ванием только регионарной анесте­зии вполне возможно, длительность операции, дискомфорт, связанный с положением пациента на столе, и шум операционной делают наи­более целесообразной комбинацию поверхностной анестезии и экстра­дурального блока. Эпидуральный блок минимизирует стрессовую ре­акцию на операцию и уменьшает кровопотерю и послеоперационную боль.

Кровопотеря при таких операци­ях обычно служит достаточным ос­нованием для трансфузии. У паци­ентов, подвергающихся протезиро­ванию тазобедренного сустава, кро­вотечение наблюдается на протяже­нии всей операции, особенно во вре­мя подготовки бедренной кости и вертлужной впадины; при протези­ровании коленного сустава значи­тельный объем крови теряется в конце операции, в момент снятия турникета.

При пробуждении и восстанов­лении после протезирования тазо­бедренного сустава пациенты в пер­вые 24 ч находятся в положении на спине с разведенными ногами для минимизации риска дислокации. Послеоперационные боли бывают более интенсивными при протези­ровании коленного сустава; у таких пациентов часто применяется ауто-аналгезия. Регулярное назначение нестероидных противовоспалитель­ных препаратов существенно снижа­ет потребность в опиоидах.

Далее обсуждаются еще две те­мы, имеющие отношение к протези­рованию суставов: наложение тур­никета и применение костного це­мента.

Турникеты

Перед началом операции турникет обычно накладывается на руку или ногу для уменьшения кровоточиво­сти операционного поля. Под турни­кет обязательно помещают мягкие прокладки, особенно у худощавых пациентов; инфляционное давление не должно превышать систолическое более чем на 100мм рт.ст, (для верхних конечностей обычно доста­точно превышения в 50 мм рт. ст.). Предельное время пережатия 2 ч; в случае более длительной операции турникет следует временно снять и лишь затем продолжить опера­цию.

При использовании регионарной или местной анестезии давление тур­никета может вызвать значительную боль. Необходимо удостовериться в адекватности блокирования не толь­ко зоны операции, но и области наложения турникета (см. ниже).

Окклюзия турникетом одной или двух конечностей чревата циркуля­торными осложнениями. Обескров­ливание конечности уменьшает раз­мер внутрисосудистого компартмента, что по своему эффекту ана­логично болюсному введению боль­шого объема жидкости. Это обу­словливает повышение кровяного давления, а у предрасположенных пациентов способно даже спровоци­ровать левожелудочковую недоста­точность. На практике это встреча­ется редко, если только турникеты не накладываются на обе ноги одно­временно. Снятие турникета влечет за собой реактивную гиперемию со­ответствующей конечности и вре­менную «потерю» части циркули­рующего объема. Снятие турникета после длительной окклюзии приво­дит к попаданию в системную цир­куляцию продуктов анаэробного метаболизма. Последующее сниже­ние рН и повышение сывороточной концентрации калия могут стать причиной аритмий у предрасполо­женных пациентов. Может повы­ситься и внутричерепное давление, что имеет важное значение у паци­ентов, недавно перенесших черепно­мозговую травму.

И наконец, при использовании мышечных релаксантов у пациентов с турникетом следует избегать при­менения препаратов типа атракуриума, которые деградируют спон­танно. После прекращения действия предварительно введенной дозы по­следующие болюсы (хотя они эф­фективно парализуют остальную часть тела) не влияют на изолиро­ванную турникетом конечность, ко­торая будет шевелиться во время операции, изумляя хирургов, а рав­но и анестезиолога!

Костный цемент

Искусственный сустав может фикси­роваться к естественной кости ме-тилметакрилатным цементом. На­ложение и затвердевание цемента часто сопровождаются резким паде­нием давления у ранее стабильных пациентов. Это особенно выражено при введении цемента в канал бед­ренной кости при протезировании тазобедренного сустава. Такая реак­ция может быть обусловлена воз­душной эмболией в результате экзо­термической реакции цемента с от-вердителем или же является прямым следствием попадания частичек це­мента в циркуляцию. Независимо от причины падения давления гипово­лемию следует скрупулезно корри­гировать до введения цемента; кро­вяное давление необходимо тща­тельно контролировать. Частота и тяжесть гипотензии могут быть уменьшены, если хирургом приме­няется специальное устройство с отверстием, позволяющим воздуху покидать канал бедренной кости в процессе цементирования.

Перелом шейки бедра

Пациенты, нуждающиеся в восста­новлении сломанной шейки бедра,-это, как правило, очень пожилые и ослабленные люди. Их лечение направлено прежде всего на раннее восстановление способности двига­ться. Может оказаться необходи­мым проведение индукции анестезии в постели пациента.

Многие анестезиологи использу­ют спинальную анестезию в комби­нации с легкой внутривенной седатацией и добавлением кислорода. После небольшой дозы мидазолама (обычно достаточно 1 мг) пациента осторожно поворачивают на бок так, чтобы поврежденная конеч­ность была сверху. Парамедиальный доступ нередко бывает более удобным в отношении направления спинальной иглы, так как при этом удается избежать прохождения ча­сто кальцифицированных межости­стых связок; к тому же он может осуществляться без излишнего сги­бания пациента. Доза в 2-2,5 мл простого 0,5% бупивакаина обычно обеспечивает приемлемый блок; во время операции могут вводиться небольшие дозы мидазолама, если это необходимо.

Общая анестезия является допу­стимой альтернативой. Следует из­бегать препаратов с кардиодепрес­сивным действием; индукционным препаратом выбора обычно являет­ся этомидат.

После операции такие пациенты обычно чувствуют себя лучше (в сравнении с дооперационным со­стоянием); послеоперационная аналгезия не должна быть слишком се­дативной, так как ранняя мобили­зация пациента является важным фактором снижения летальности.