Операции на почках

Хотя в почечной хирургии приме­няются и лапароскопические мето­ды, открытые операции на почках осуществляются гораздо чаще. В классическом варианте пациента помещают в латеральное положение и сгибают операционный стол таким образом, что ноги и туловище опус­каются, а кожа на боку натягивает­ся. Это совершенно противоестест­венное положение может препятст­вовать венозному возврату и экс­курсии диафрагмы.

Неизбежное латеральное сгиба­ние в области поясничного отдела и нижней части грудного отдела по­звоночника может привести к зна­чительным болям в спине после операции.

Пробуждение после операции на почках может сопровождаться суще­ственной болезненностью. Это об­стоятельство делает предпочтитель­ной регионарную аналгезию; для интра- и постоперационного обез­боливания применяют либо эпиду­ральный, либо межреберный блок. Последний особенно рекомендуется для односторонней инцизии в по­чечной хирургии; 2-3 мл 0,5% бупивакаина вводят под нижний край каждого из 6 нижних ребер, что обеспечивает прекрасную аналгезию на срок до 10ч. Использование это­го метода сопряжено с риском пнев­моторакса, признаки которого мо­гут проявиться в течение суток после операции; некоторые практики на­стаивают на немедленной рентгено­графии грудной клетки, хотя это вряд ли целесообразно, если коллапс легкого возникает с задержкой. Не следует забывать, что пневмоторакс может быть результатом и собст­венно операции.

Другие операции

Экстракорпоральная ударно-волно­вая литотрипсия- неинвазивный ме­тод лечения почечнокаменной боле­зни с помощью сфокусированной ультразвуковой ударной волны, на­правленной на пациента, помещен­ного в ванну с водой. В настоящее время эта технология усовершенст­вована до уровня, позволяющего пациенту перенести данное вмеша­тельство при внутривенной седатации и аналгезии. В некоторых кли­никах все чаще используется регио­нарная аналгезия, обычно эпиду­ральная; иногда может потребо­ваться общая анестезия. Венозный доступ, мониторинг и позициони­рование больного представляют здесь особую проблему, поэтому проведение анестезии при таких вмешательствах лучше предоста­вить опытным анестезиологам.

Обрезание крайней плоти обыч­но выполняется амбулаторно, осо­бенно у детей. Для послеоперацион­ного обезболивания используются некоторые виды регионарных бло­ков; каудальные инъекции обычно эффективны, но сопутствующий ей моторный блок нижних конечностей может задержать выписку. Блок дорсального нерва полового члена является неплохой альтернативой, хотя при нем иногда пропускаются волокна, снабжающие вентральную часть препуциума.

ОРТОПЕДИЯ

Пациенты

Ортопедические операции могут по­требоваться весьма широкому кругу пациентов. Многие из них молоды и здоровы, но значительная часть -нет. Сопутствующие сердечно-сосу­дистые и респираторные заболева­ния требуют тщательной оценки до операции. Особое внимание должно быть уделено влиянию остеоартрита и ревматоидного артрита у пациен­тов с заболеванием суставов. Обе формы артрита могут затрагивать шейный отдел позвоночника; это способно привести к нестабильности атлантоаксиального сочленения с риском дислокации при интубиро­вании или позиционировании паци­ента. Особую настороженность ане­стезиолога должен вызвать пациент, у которого при разгибании шеи воз­никает парестезия рук; в случае ка­ких-либо сомнений следует полу­чить предоперационные рентгено­граммы, выполненные при сгибании и разгибании, с комментариями опытного рентгенолога. В случае подтвержденной нестабильности лучше всего избрать регионарный блок; интубация трахеи должна осуществляться только опытным анестезиологом, предпочтительно у пациента в сознании. Другие су­ставы следует проверить в отноше­нии объема движений, особенно те из них, которые затрагиваются при позиционировании пациента. При ревматоидном артрите возможны системные поражения, в частности почек и легких, на что необходимо обратить внимание, равно как и на их лекарственную терапию (особен­но стероидами). Многие из этих пациентов принимают нестероидные противовоспалительные препараты, у них следует спросить о наличии симптомов раздражения желудка.

У пожилых пациентов кожа часто истончена, а подкожный жир атро­фирован, что требует особого вни­мания в отношении возможного сдавления при позиционировании.

Ведение пациентов с политрав­мой освещено в других разделах этой книги (см. главу 11, том 2), но особого упоминания заслуживают пожилые и ослабленные пациенты (обычно женщины), поступающие с переломом шейки бедра в резуль­тате падения. Есть основания пола­гать, что наилучший из возможных исходов достигается в том случае, если эти пациенты оперируются в первые несколько часов после их поступления; при этом анестезиолог нередко сталкивается с дегидрати­рованными пациентами, имеющими неясное сознание и весьма ограни­ченные анамнестические данные. Хотя слишком большие задержки в подобных ситуациях вряд ли до­пустимы, все же лучше дождаться получения результатов основных лабораторных исследований и опре­деленного возмещения жидкостных потерь до начала операции. Леталь­ность среди пациентов этой группы высока, и наиболее эффективным способом повышения выживаемости является, по-видимому, усиление внимания к любым мелочам.

Пациенты, подвергающиеся про­тезированию суставов или погружному остеосинтезу, особенно пред­расположены к тромбозу глубоких вен, поэтому профилактическое на­значение гепарина в низких дозах важно начать еще до операции.