Генитоурологические операции

Пациенты

В отличие от гинекологических боль­ных, пациенты, подвергающиеся генитоуринарным операциям, - это чаще всего пожилые мужчины, стра­дающие сопутствующими заболева­ниями. Наиболее часто выполняе­мой урологами операцией является цистоскопия, а также трансуретраль­ная резекция предстательной желе­зы. Цистоскопия нередко произво­дится у лиц, наблюдаемых по пово­ду рецидивирования опухоли моче­вого пузыря, иногда каждые 6 мес. Гипертрофия предстательной желе­зы- это болезнь пожилых, которая редко проявляется ранее 55 лет.

Пациенты, подвергающиеся опе­рации на почках, и (в меньшей сте­пени) лица, страдающие рефлюксом мочи или обструкцией мочеточни­ков, могут иметь нарушения почеч­ной функции. Это следует выяснить до операции. Заболевание почек может сопровождаться гипертензи­ей, поэтому соответствующее лече­ние должно быть оптимизировано до операции. Необходимо помнить о возможности сопутствующей ише­мической болезни сердца.

Пациенты, страдающие инсулин­зависимым диабетом, могут нуж­даться в операции на почках или хирургическом вмешательстве по поводу импотенции. Предопераци­онный контроль должен быть уста­новлен с помощью инфузии инсули­на и декстрозы по скользящей схеме (см. главу 20, том 2). В этой группе пациентов часто встречаются нару­шения автономной регуляции, с чем могут быть связаны значительные колебания кровяного давления во время индукции и хирургической стимуляции.

Цистоскопия

Цистоскопия чаще всего проводится у пожилых. Длинный список ожи­дающих запланированной цистоско­пии (многие пациенты лечатся ам­булаторно и не испытывают какого-либо напряжения в связи с предсто­ящей процедурой, уже ставшей для них привычной) может усыпить бди­тельность анестезиолога, вызвав у него ложное ощущение безопасно­сти. Тщательное изучение записей, оставленных предыдущими анесте­зиологами, нередко вознаграждает­ся обнаружением ценной информа­ции об успешном (или неуспешном) применении тех или иных методов, а также о возникавших ранее специ­фических проблемах. Не следует со­кращать предоперационное обследо­вание таких пациентов; регулярный прием ранее назначенных лекарств надо продолжить; должны быть за­фиксированы наиболее важные сим­птомы и проведены все необходи­мые перед операцией исследования. Хорошее самочувствие пациента на протяжении последних 6 мес вовсе не означает его сохранения на мо­мент хирургического вмешательст­ва. Премедикация редко требуется пациентам, регулярно подвергаю­щимся цистоскопии; ее назначение без необходимости может лишь за­труднить своевременную выписку амбулаторного пациента.

От анестезиолога требуется обес­печение соответствующего уровня анестезии: она должна быть доста­точно глубокой для выполнения не­обходимых инструментальных ма­нипуляций на уретре, но вместе с тем не увеличивающей времени про­буждения пациента. Индукция пропофолом идеальна для сохранных субъектов, но для лиц, страдающих сердечно-сосудистым заболеванием, предпочтительны более кардиостабильные препараты типа этомидата. Но какой бы препарат не использо­вался, следует помнить, что время циркуляции рука-мозг у пожилых людей больше и для индукции сна им часто требуются меньшие дозы. Следовательно, болюсные дозы на­до вводить медленно, а интервал между дозами должен быть доста­точным (с учетом времени цирку­ляции).

Важно избежать обструкции вы­доха, так как она приводит к по­вышению внутрибрюшного давле­ния, что может препятствовать ди­латации мочевого пузыря: следова­тельно, весьма целесообразно ис­пользование ларингеальной маски (ЛМ). Небольшая доза опиоида ко­роткого действия может облегчить установку ЛМ. Послеоперационные боли редко представляют проблему, и назначения простых анальгетиков обычно вполне достаточно.