Экстренные операции

Кроме уже упоминавшегося удале­ния остатков плодного яйца, наибо­лее частой причиной экстренной опе­рации в гинекологии является экто­пическая беременность. Разброс ва­риантов ее течения колеблется от нормоволемии с умеренными боля­ми в животе до тяжелого шока и значительного внутреннего кровоте­чения. Разрыв и кровотечение при эктопической беременности могут произойти в любой момент и внеш­не стабильное состояние пациентки может внезапно ухудшиться; серьез­ность такого варианта развития нельзя недооценивать. Совместимая донорская кровь должна быть в до­статочном количестве для экстрен­ных операций, так как при индукции анестезии может проявиться хорошо скомпенсированная и скрытая ранее гиповолемия. По крайней мере одна канюля большого диаметра должна быть установлена в крупной вене; быстрая последовательная индукция проводится в присутствии гинеко­лога, готового начать операцию.

В случае предполагаемой гиповоле­мии в качестве индукционного аген­та следует использовать этомидат или кетамин во избежание чрезмер­ной депрессии миокарда. В худших случаях, когда большая кровопотеря приводит к коллапсу, интубация трахеи и операция становятся ча­стью реанимационного процесса и не должны откладываться ради без­надежных попыток стабилизации сердечно-сосудистой системы.

Во многих центрах проведение лапароскопии при подозрении на эк­топическую беременность является рутинной практикой. В случае уже имеющейся кровопотери наложение пневмоперитонеума может ухуд­шить венозный возврат к сердцу, что обусловит резкое падение кро­вяного давления. В такой ситуации хирургу рекомендуется немедленно приступить к лапаротомии.

После вскрытия брюшной поло­сти обычно удается быстро остано­вить кровотечение; возмещение кро­вопотери может затем производить­ся более планомерно. Не следует забывать о наклонности пациенток с гинекологическими кровотечения­ми к развитию синдрома диссеми­нированного внутрисосудистого свертывания, ввиду чего скринин­говые исследования свертывающей системы должны предприниматься регулярно до прекращения кровоте­чения и достижения полного конт­роля над ситуацией.

Последние достижения

Как и во многих других областях, в гинекологии все чаще применяется лазерная техника. Существуют стро­гие предписания относительно за­щиты глаз в помещении, где исполь­зуется лазер, и их нужно неукосни­тельно выполнять. Разумеется, сле­дует избегать применения взрыво­опасных анестетиков, но в совре­менной практике это обычно не представляет проблемы. Гинеколо­гический анестезиолог лишен забот коллег из ЛОР-операционной, где из-за близости лазерного луча к тра­хеальной трубке может произойти воспламенение или обрыв манжеты.

Эндометриальная резекция при­обретает все большую популярность в качестве альтернативы гистерэкто­мии при меноррагии и выполняется эндоскопически с применением диа­термии или лазера. С точки зрения анестезиолога эта операция во мно­гом напоминает трансуретральную резекцию предстательной железы, за исключением того, что пациентки, подвергающиеся эндометриальной резекции, как правило, бывают мо­ложе и сохраннее. Может иметь место неожиданно большая крово­потеря, которую бывает трудно из­мерить вследствие разведения оро­шающей жидкостью. Абсорбция орошающей жидкости может при­вести к гипонатриемии, понижению осмоляльности сыворотки и отеку легких; при длительном лаваже хо­лодной жидкостью может возник­нуть гипотермия. Эти проблемы об­суждаются ниже.

Во все более расширяющейся об­ласти хирургии, занимающейся ис­кусственным оплодотворением, ане­стезия может требоваться при дли­тельных лапароскопических или открытых вмешательствах. Метод оплодотворения in vitro заключается в извлечении овоцита у пациенток после искусственно стимулирован­ной овуляции. Процедура проводит­ся под ультразвуковым контролем, обычно трансвагинально и часто в условиях частичного затемнения, поскольку, как было установлено, флюоресцирующий свет ингибирует овоцитарную функцию. Через не­сколько дней для имплантации эм­бриона может потребоваться крат­ковременная анестезия, после которой пациентки пробуждаются обыч­но в положении на спине с опущен­ным головным концом для повыше­ния шансов на успех имплантации.