Лапароскопия

Проблемы, связанные с положением Тренделенбурга или Ллойда- Дейвиса, уже обсуждались ранее, но при лапароскопии они усложняются не­обходимостью индуцирования пнев­моперитонеума путем инсуффляции газа (обычно двуокиси углерода) в брюшную полость. При этом диа­фрагма оттесняется кверху (что за­трудняет вентиляцию), возрастает внутрижелудочное давление (повы­шая риск регургитации) и усилива­ется диффузия двуокиси углерода в кровь (растет артериальное Рсо2). По этим причинам настоятельно ре­комендуется (особенно новичкам) проведение эндотрахеальной инту­бации и ИВЛ, хотя некоторые опыт­ные практики во время лапароско­пии применяют ларингеальную ма­ску.

Опытный гинеколог может завер­шить лапароскопическое исследова­ние или стерилизацию за 15 мин, в связи с чем может возникнуть проблема реверсии нейромышечной блокады. При таких обстоятельст­вах разумно применение умеренных доз атракуриума или вакурониума с мониторингом нейромышечной проводимости для подтверждения адекватности реверсии. Возможно также дробное введение суксаметония, однако этот метод сопряжен с риском и его лучше оставить опыт­ному анестезиологу.

Выраженность послеоперацион­ных болей при лапароскопической стерилизации часто бывает сюрпри­зом для начинающих анестезиоло­гов и, вероятно, является следствием пережатия фаллопиевых труб. В та­ких случаях нередко требуется на­значение опиоидов. Может быть весьма эффективным и одновремен­ное назначение нестероидных аналь­гетиков.

Даже в самых опытных руках лапароскопия может осложниться. Троакар для инсуффляции газа мо­жет перфорировать кишку, мочевой пузырь или кровеносный сосуд, что делает необходимой экстренную ла­паротомию. Непреднамеренная вну­трисосудистая инсуффляция газа приводит к гипотензии, тахикардии и массивному росту вентиляционно-перфузионных нарушений, которые проявляются резким падением концентрации двуокиси углерода. Наи­более важным путем уменьшения осложнений является их раннее рас­познавание, поэтому во время инсуффляции необходимо уделять по­вышенное внимание мониторингу. При подозрении на неправильное положение инсуффлирующей иглы следует немедленно информировать хирурга, прекратить подачу закиси азота, так как она диффундирует в газ, уже попавший в сосудистое русло, и увеличивает его объем. Для перехвата газа в правом сердце пред­лагается поворот пациента на левый бок. Однако этот прием, вероятно, имеет ограниченное применение, ибо за время, необходимое для рас­познавания осложнения, газ успева­ет попасть в легочную циркуляцию. К счастью, двуокись углерода быст­ро абсорбируется тканями, поэтому последствия вызванной ею газовой эмболии обычно бывают менее се­рьезными, чем при эмболии други­ми газами.

Все описанные выше вмешатель­ства могут осуществляться амбула­торно. Тема амбулаторной анесте­зии обсуждается в главе 10 этого тома, и ее следует рассматривать, консультируясь с настоящей главой.

Обширные вмешательства

Диапазон обширных гинекологичес­ких вмешательств на органах мало­го таза и промежности весьма ши­рок-от абдоминальной гистерэкто­мии и операций по поводу выпаде­ний до радикальной вульвэктомии и тазовой экзентерации. Последние, как и некоторые другие вмешатель­ства, осуществляемые при радикаль­ном лечении злокачественных ново­образований, часто сопровождаются значительной кровопотерей; это сле­дует учитывать при предоперацион­ной подготовке, обеспечении веноз­ного доступа и принятии решений относительно мониторинга. Необхо­дим тщательный контроль кровопо­тери, а при планировании замести­тельной терапии следует учитывать и концентрацию гемоглобина до операции, так как эти пациенты ча­сто бывают анемичными. При не­адекватном обезболивании после­операционные боли часто бывают очень сильными; многие опытные практики в связи с этим отдают предпочтение интраоперационной комбинации общей и экстрадураль­ной анестезии. При соответствую­щем наблюдении экстрадуральный блок может использоваться и для послеоперационного обезболивания, но если это не удается, необходимо регулярное введение опиоидов, луч­ше всего в виде аутоаналгезии.