Гинекология

Пациентки

Пациентки, подвергающиеся гинеко­логическим операциям, обычно бы­вают моложе и сохраннее многих оперируемых по другому поводу. Однако среди пациенток, оперируе­мых по поводу рака или continence, нередко встречаются и пожилые;

кроме того, в любом случае возмож­ны сопутствующие заболевания, представляющие серьезную проб­лему.

Предоперационный визит к та­ким пациенткам особенно необхо­дим ввиду возникновения у них тре­вожного состояния, связанного с предстоящей операцией. Ведь мно­гим из них предстоит впервые под­вергнуться операции и анестезии. Важность доверительной беседы в доброжелательном тоне с симпатич­ным анестезиологом трудно пере­оценить; подобная беседа нередко избавляет от необходимости тяже­лой премедикации перед небольшим хирургическим вмешательством.

Существует немало данных, по­казывающих, что женщины, перенес­шие гинекологические операции, бо­лее предрасположены к тошноте и рвоте в послеоперационный период (ТРПП). При любых указаниях в анамнезе на ТРПП или наличие морской болезни профилактически назначаются противорвотные сред­ства. Их назначение в послеопера­ционный период является разумной предосторожностью даже при не­больших вмешательствах, особенно сопряженных с расширением шейки матки.

Многие гинекологические вмеша­тельства осуществляются с целью коррекции меноррагий, поэтому предоперационное измерение кон­центрации гемоглобина обязательно проводится практически во всех слу­чаях. Пожилые женщины, подверга­ющиеся операции на органах малого таза, особенно склонны к тромбозу глубоких вен (ТГВ); в таких случаях необходимо предпринять соответст­вующие профилактические меры. Для предупреждения ТГВ обычно применяется гепарин в низких дозах (до и после операции), а также дози­рованная компрессия голеней (спе­циальные чулки). Многие из более молодых пациенток принимают контрацептивные пилюли, что по­вышает риск ТГВ пропорционально содержанию эстрогена в препарате. В настоящее время рекомендуется прекращение приема эстрогенсодер­жащих контрацептивов за 6 нед до операции, если планируется вмеша­тельство на органах малого таза или на нижних конечностях; эта предо­сторожность не является необходи­мой при небольших вмешательствах типа выскабливания полости матки или лапароскопической стерилиза­ции.

Небольшие вмешательства

Выскабливание полости матки, уда­ление остатков плодного яйца и ва­куумное прерывание беременности-это небольшие операции, выполня­емые в литотомическом положении и длящиеся обычно 5-15 мин. Рас­ширение шейки матки является хи­рургически стимулирующей проце­дурой, и для того чтобы избежать двигательной реакции и (или) ларин­госпазма, необходим на удивление глубокий уровень анестезии. Это особенно справедливо для выскаб­ливания матки и вакуумного пре­рывания беременности, когда рас­ширяется шейка, находящаяся в со­стоянии полного закрытия. Необхо­димость кратковременного обеспе­чения глубокой анестезии может представлять проблему, так как все используемые в настоящее время ингаляционные анестетики вызыва­ют дозозависимую релаксацию мат­ки, что может привести к продол­жительному влагалищному крово­течению после удаления остатков плодного яйца или вакуумного пре­рывания беременности. Вдыхаемые концентрации, составляющие 1,5 МАК или меньше, оказывают не­значительное влияние на матку при их использовании в течение 20 мин (или менее), но многие анестезио­логи применяют небольшие болюсы индукционных препаратов для под­держания глубокой анестезии во время таких процедур. Для этих це­лей идеально подходит пропофол, однако его следует применять с ос­торожностью при удалении остат­ков плодного яйца, если имеет место значительное кровотечение.

Обычно к концу процедуры уда­ления плодного яйца или прерывания беременности гинекологи про­сят ввести синтоцин (окситоцин) для стимуляции матки. Его введение может стать причиной, короткого эпизода гипотензии. Эргометрин является более мощным стимулято­ром, однако его лучше избегать; этот препарат применяется лишь при абсолютной необходимости, так как, будучи сильным рвотным сред­ством, он может вызвать рвоту в случае поверхностной анестезии, что очень опасно у пациентки, находя­щейся в литотомической позиции. Эргометрин способен вызвать зна­чительное повышение кровяного давления вследствие вазоконстрик­ции и, следовательно, противопока­зан у пациенток с сопутствующим заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Расширение шейки матки может стать причиной послеоперационных болей, однако в тех случаях, когда во время операции используется опиоид короткого действия, обычно бывает достаточно назначения не­стероидных препаратов, таких как диклофенак или кеторолак. Пробу­ждение после анестезии при удале­нии остатков плодного яйца или прерывании беременности может сопровождаться глубокими эмоцио­нальными расстройствами, ввиду чего персонал восстановительного отделения должен быть подготовлен к доброжелательному общению с пациентками.