6. Анестезия при гинекологических,

Генитоурологических и ортопедических операциях

Среди многих хирургических спе­циализаций, с которыми прихо­дится сталкиваться начинающему анестезиологу, гинекологическая, генитоурологическая и ортопеди­ческая хирургия нередко оказыва­ются камнем преткновения для но­вичка.

Соприкасаясь впервые с анесте­зией в какой-либо хирургической области, важно помнить некоторые правила, в равной степени примени­мые для всех этих областей.

1. Небольшая операция не озна­чает небольшой анестезии- процеду­ры типа цистоскопии или выскабли­вания полости матки требуют очень внимательного отношения к анесте­зии.

2. Знать свою операцию - невоз­можно составить адекватный план анестезии, не зная деталей предстоя­щей операции. В случае сомнений спрашивать.

3. Никогда не позволять себе спе­шить. Длинный список запланиро­ванных непродолжительных опера­ций может подтолкнуть анестезио­лога к «срезанию углов» с целью ускорения процесса, особенно при поторапливании со стороны энту­зиаста-хирурга. Старая пословица «тише едешь- дальше будешь» вряд ли где-либо более уместна, чем в анестезиологии при небольших опе­рациях.

Позиционирование больного

Характерной чертой хирургических специальностей, охватываемых этой главой, является часто возникающая необходимость помещения больно­го в положение, отличающееся от стандартного положения на спине. Независимо от позиционирования, диктуемого спецификой операции, важно помнить, что индукция анес­тезии должна осуществляться в по­ложении больного на спине, а в кон­це операции больной должен нахо­диться либо в латеральном положе­нии, либо в каком-то ином положе­нии, из которого его можно было бы быстро повернуть на бок. Такая предосторожность необходима вви­ду возможной регургитации желу­дочного содержимого при индукции или пробуждении и позволяет не­медленно предпринять соответству­ющие меры для минимизации риска аспирации.

Полное литотомическое положе­ние и положение Lloyd- Davies наи­более часто используются при гине­кологических и генитоурологических операциях. Оба положения предпо­лагают сгибание и разведение бедер, а также сгибание в коленях, более выраженное в литотомической пози­ции. Если планируется операция с использованием подобного положе­ния, во время предоперационного осмотра следует выяснить, нет ли

ограничения подвижности в этих су­ставах (например, вследствие остео­артрита у пожилого пациента). Име­ющиеся поясничные боли могут усу­губиться при длительном пребыва­нии в литотомическом положении, ввиду чего может быть использова­на небольшая подкладка под пояс­ницу для поддержания поясничного лордоза. При позиционировании ас­систент осторожно подтягивает па­циента вниз по операционному сто­лу, прежде чем поднять его ноги. В это время анестезиолог должен тщательно поддерживать голову па­циента; следует также убедиться в достаточности длины шлангов ды­хательного контура, чтобы избежать случайной экстубации или рассоеди­нения. Нельзя забывать и о руках, так как они могут свеситься со стола при перемещении пациента. Обе но­ги следует поднимать (или опускать) одновременно во избежание повреж­дения спинальных связок. В литото­мическом положении ноги поддер­живаются специальными приспособ­лениями; это может привести к сдав­лению общего малоберцового нерва головкой малоберцовой кости. Во избежание этого (и последующего провисания стопы) подставки для ног должны быть снабжены мягки­ми прокладками; ноги не следует разводить слишком широко. И на­конец, под крестцом также помеща­ется мягкая поддерживающая про­кладка.

Положение с опущенным голов­ным концом или положение Тренде­ленбурга (с подъемом ног или без него) часто используется при лапа­роскопических процедурах. Такое позиционирование редко вызывает какие-либо проблемы; если при этом используются плечевые упоры, пре­пятствующие сползанию пациента со стола, их также необходимо снаб­дить достаточно мягкими проклад­ками для предотвращения повреж­дения добавочного нерва. При ис­пользовании как литотомической позиции, так и положения Тренде­ленбурга отмечается тенденция к краниальному смещению диафраг­мы содержимым брюшной полости, что затрудняет спонтанное дыхание, особенно при очень продолжитель­ных процедурах. Ситуация значи­тельно ухудшается, если при лапа­роскопии индуцируется пневмопери­тонеум; данная проблема, а также повышение риска регургитации же­лудочного содержимого обсуждают­ся в этой главе позднее. Конечно, в том и другом положении у паци­ентов увеличивается венозный воз­врат. Это может проявиться при опускании ног в конце операции, во время которой замещение жидкости было неадекватным; гиповолемия может проявляться неожиданным падением кровяного давления и та­хикардией, особенно в случае приме­нения субарахноидальной или экст­радуральной анестезии. Это особен­но часто наблюдается при транс­уретральной резекции предстатель­ной железы и будет обсуждаться ниже.

Латеральное положение часто применяется при операциях на бедре и почках. Поворачивание пациента на бок требует участия опытного помощника. Во время позициониро­вания пациента анестезиолог дол­жен сосредоточить свое внимание в первую очередь на контроле за положением головы пациента. По окончании позиционирования его внимание должно быть направлено на следующее: недопущение чрез­мерного сгибания шеи на бок; ми­нимизацию сдавления нижних руки и ноги; предупреждение свисания верхних руки и ноги (спереди от пациента); обеспечение правильно­го направления тораколюмбальной оси (бедра-плечи). Стабильность в этом положении нередко представ- ляет проблему, для решения кото­рой могут использоваться суппор­ты, устанавливаемые впереди и по­зади таза. Они должны быть снаб­жены мягкими прокладками; у паци­ентов мужчин следует убедиться в том, что половой член не зажат между суппортом и передней брюш­ной стенкой. Спонтанное дыхание в латеральном положении вполне возможно, хотя обеспечение плотно­го прилегания лицевой маски может быть затруднено; ввиду этого сле­дует использовать ларингеальную маску, если нет показаний к интуба­ции трахеи.

Положение пациента на животе может применяться при почечных и спинальных операциях. Хотя спон­танное дыхание при этом возможно, настоятельно рекомендуется прове­дение вентиляции с положительным давлением и использованием арми­рованной интубационной трубки, минимизирующей риск перегиба. Трубка очень надежно фиксируется к лицу матерчатой лентой типа эластопласта; глаза должны быть закры­ты и защищены мягкой тканью, при­крепленной пластырем. Подтверж­дение положения трубки (аускульта­тивное или с помощью анализатора двуокиси углерода) необходимо по­лучить после любого изменения по­зиции тела интубированного паци­ента. Перекладывание пациента на операционный стол должны осуще­ствлять по крайней мере четыре че­ловека: двое «подающих» и двое «принимающих». Анестезиолог обя­зан постоянно контролировать по­ложение головы для предупрежде­ния чрезмерной ротации. Перекла­дывание лучше всего выполнять при минимальном количестве проводов и трубок на пациенте: запутываются они легко, а распутать их непросто. Мониторинг следует приостановить (на как можно более короткий срок); необходимо и кратковременное от­соединение дыхательного контура во избежание тракции интубацион­ной трубки.

Для поддержания верхней части грудной клетки и таза используют­ся специальные подкладки; это по­зволяет избежать сжатия передней брюшной стенки, облегчая тем са­мым экскурсию диафрагмы. Необ­ходимо поместить подкладки и под голеностопный сустав для преду­преждения чрезмерного разгибания и давления на дорсальную часть сто­пы. Голова пациента должна быть аккуратно повернута в сторону для визуального контроля за интубаци­онной трубкой и предотвращения давления на глаза. И наконец, ру­ки могут оставаться вытянутыми вдоль туловища, но часто бывает удобнее отвести их вперед, поместив на специальные подставки. Локти должны быть согнуты во избежание избыточного отведения плеча; под них следует подложить мягкую про­кладку для защиты nervus ulnaris.