Предварительный диагноз.

Острый вирусный гепатит В желтушная форма средней степени тяжести.

План обследования

• Клинический анализ крови

• Биохимический анализ крови

• Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов

• Исследование крови на ВИЧ

• Реакция Вассермана

• Исследование протромбинового индекса

• Общий анализ мочи

Данные лабораторных исследований.

1. Клинический анализ крови (09.02.03.)

   • гемоглобин – 159 г/л

   • лейкоциты – 4,9 *10 / л

   • нейтрофилы палочкоядерные – 3 %

   • нейтрофилы сегментоядерные – 43 %

   • эозинофилы – 2 %

   • лимфоциты - 44 %

   • моноциты – 8 %

   • СОЭ – 5 мм/ч

2. биохимический анализ крови (10.02.03.)

   • общий белок – 68 г/л

   • билирубин общий – 83,8 мг %

   • билирубин прямой – 35,6 мг %

   • АЛАТ – 2511 нмоль/с*л

   • АСАТ – 1175 нмоль/с*л

   • Фосфатаза щелочная – 278 нмоль/с*л

   • А – амилаза – 118

   • А – ГТ – 76

3. исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ (10.02.03.)

   • HbsAg – отр.

   • а – HB cor Yg M – отр.

   • а – HAV Yg M – отр.

   • а – HCN – Yg G – пол..

   • ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.

4. Реакция Вассермана (10.02.03.) – отрицательная.

5. Исследование протромбинового индекса (10.02.03.) – 86 %

6. Общий анализ мочи (10.02.03.)

   • Цвет – насыщенно-желтый

   • Плотность – 1024

   • Реакция – кислая

   • Белок – отс.

   • Глюкоза – отр.

   • Билирубин – следы

   • Эпителий плоский – в небольшом количестве

   • Лейкоциты – 0 – 2 в п/зр

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: острый вирусный гепатит С желтушная форма средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей

У данного пациента заболевание началось остро, продромальный период составил 5 – 7 дней, что в целом не типично для вирусного гепатита С. В данном случае это, по всей видимости, связано с наличием у больного хронической патологии гепато-биллиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей). Течение заболевания, его развитие достаточно красочно иллюстрируют картину желтушной формы вирусного гепатита С, который во многом напоминает вирусный гапатит В.

Развитие интоксикационного синдрома (слабость, повышение температуры тела, потливость), диспепсического синдрома (тошнота, снижение аппетита, чувство тяжести и распирания в правом подреберье) уже наталкивают на мысль о возможности развития у данного пациента вирусного гепатита, хотя , безусловно, на данном этапе необходима дифференциальная диагностика с другими генерализованными инфекциями с вовлечением пищеварительной системы. На третий день после ухудшения самочувствия произошло потемнение мочи (холурия) и обесцвечивание кала (ахолия), на четвертый день – пожелтение склер и кожных покровов, при физикальном обследовании обнаружена гепато – и спленомегалия, следовательно у больного определенно имеет место быть нарушение пигментного обмена в печени, которое бывает при гепатите. Для уточнения диагноза используются вспомогательные диагностические признаки. В частности, эпидемиологический анамнез: в декабре 2002 года больному производили ушивание раны в лечебном учреждении, в январе 2003 было посещение стоматолога, - значит, вполне возможен артифициальный путь передачи вирусного гепатита. Учитывая тот факт, что пациент вакцинирован от гепатита В (вакцинация производилась в 2000г), можно исключить развитие гепатита В и предположить развитие гепатита С. Но необходимо помнить, что при вакцинации может быть недостаточная напряженность иммунитета, таким образом исключить возможность развития гепатита В нецелесообразно.

Окончательно определиться с диагнозом можно только при использовании специфический диагностики, основанной на обнаружении маркеров вирусных гепатитов – антигенов и антител. При проведении лабораторных исследований были обнаружены антитела к вирусу гепатита С – анти-ВГС класса Yg M. Таким образом, можно справедливо заключить, что у данного больного развился вирусный гепатит С желтушной формы (клиническое проявление заболевание) средней степени тяжести (умеренная интоксикация, яркая желтуха (билирубинемии – 83,8 мг %)).