Раздел 1. Сумма налога,

подлежащая уплате в бюджет (возмещению из бюджета),

по данным налогоплательщика

Показатели Код Значения показателей

строки

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код по ОКАТО 010 │4│5│2│8│6│5│9│0│0│0│0│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код бюджетной 020 │1│8│2│1│0│3│0│1│0│0│0│0│1│1│0│0│0│1│1│0│

классификации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 030 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная к уплате └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в бюджет в соответствии

с пунктом 5 статьи 173

Налогового кодекса

Российской Федерации

(руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 040 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная к уплате └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в бюджет в соответствии

с пунктом 1 статьи 173

Налогового кодекса

Российской Федерации

(руб.) (величина

разницы суммы строк 230

раздела 3, 020 раздела 6

и суммы строк 240

раздела 3, 010 раздела 4,

010 раздела 5 (графы 3),

010 раздела 5 (графы 5),

030 раздела 6 больше

или равна нулю)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 050 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

исчисленная к возмещению └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

из бюджета в

соответствии с пунктом 1

статьи 173 Налогового

кодекса Российской

Федерации (руб.)

(величина разницы

суммы строк 230

раздела 3, 020 раздела 6

и суммы строк 240

раздела 3, 010

раздела 4, 010 раздела 5

(графы 3), 010 раздела 5

(графы 5), 030 раздела 6

меньше нуля)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

Иванов 19.04.2012

┌─┐ │││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘ │││││││││││└─┘ ИНН │7│7│0│4│5│0│2│5│5│2│-│-│

│0030│8045│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │7│7│0│4│0│1│0│0│1│ Стр. │0│0│4│

Раздел 3. Расчет суммы налога, подлежащей уплате

в бюджет по операциям, облагаемым по налоговым ставкам,

предусмотренным пунктами 2 - 4 статьи 164

Налогового кодекса Российской Федерации

Налогооблагаемые объекты Код Налоговая база Ставка Сумма НДС (руб.)

строки (руб.) НДС

1 2 3 4 5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Реализация (передача для 010 │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│ 18% │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

собственных нужд) товаров └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(работ, услуг), передача ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

имущественных прав по 020 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ 10% │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

соответствующим ставкам └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

налога, всего ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

030 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ 18/118 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

040 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ 10/110 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Реализация предприятия в 050 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

целом как имущественного └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

комплекса

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. Выполнение строительно- 060 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ 18% │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

монтажных работ для └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

собственного потребления

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

4. Суммы полученной оплаты, 070 │ │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│ │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

частичной оплаты в счет └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

предстоящих поставок товаров

(выполнения работ, оказания

услуг), передачи

имущественных прав

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5. Суммы, связанные с 080 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

расчетами по оплате └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

налогооблагаемых товаров

(работ, услуг)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

6. Суммы налога, подлежащие 090 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

восстановлению, всего └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в том числе

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

6.1. суммы налога, 100 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

подлежащие восстановлению └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

при совершении операций,

облагаемых по налоговой

ставке 0 процентов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

6.2. суммы налога, 110 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

подлежащие восстановлению в └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

соответствии с подпунктом 3

пункта 3 статьи 170

Налогового кодекса

Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

7. Общая сумма НДС, 120 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

исчисленная с учетом └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

восстановленных сумм налога

(сумма величин графы 5

строк 010 - 090)

Налоговые вычеты Код Сумма НДС (руб.)

строки

1 2 3

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8. Сумма налога, предъявленная налогоплательщику при 130 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

приобретении на территории Российской Федерации товаров └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(работ, услуг), имущественных прав, подлежащая вычету

в соответствии с пунктом 2 статьи 171 Налогового кодекса

Российской Федерации, а также сумма налога, подлежащая

вычету в соответствии с пунктом 5 статьи 171 Налогового

кодекса Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8.1. в том числе предъявленная подрядными организациями 140 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

(заказчиками-застройщиками) по выполненным работам при └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

проведении капитального строительства

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

9. Сумма налога, предъявленная налогоплательщику - 150 │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│-│

покупателю при перечислении суммы оплаты, частичной └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

оплаты в счет предстоящих поставок товаров (выполнения

работ, оказания услуг), передачи имущественных прав,

подлежащая вычету у покупателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. Сумма налога, исчисленная при выполнении строительно- 160 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

монтажных работ для собственного потребления, подлежащая └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

вычету

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

11. Сумма налога, уплаченная налогоплательщиком при ввозе 170 │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│-│

товаров на таможенную территорию Российской Федерации, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

подлежащая вычету, всего

в том числе:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

11.1. таможенным органам по товарам, ввезенным в таможенных 180 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

режимах выпуска для внутреннего потребления, временного └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ввоза и переработки вне таможенной территории

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

11.2. налоговым органам при ввозе товаров с территории 190 │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│-│

Республики Беларусь └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

12. Сумма налога, исчисленная продавцом с сумм оплаты, 200 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

частичной оплаты, подлежащая вычету у продавца с даты └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

отгрузки соответствующих товаров (выполнения работ,

оказания услуг)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

13. Сумма налога, уплаченная в бюджет налогоплательщиком 210 │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│-│

в качестве покупателя - налогового агента, подлежащая └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

вычету

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

14. Общая сумма НДС, подлежащая вычету (сумма величин, 220 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

указанных в строках 130, 150 - 170, 200, 210) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

15. Итого сумма НДС, исчисленная к уплате в бюджет 230 │ │ │ │ │ │ │-│-│-│-│-│-│

по данному разделу (разность величин строк 120, 220 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

больше или равна нулю)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

16. Итого сумма НДС, исчисленная к уменьшению по данному 240 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

разделу (разность величин строк 120, 220 меньше нуля) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

Иванов 19.04.2012

------------- (подпись) ----------- (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││ ИНН │7│7│0│4│5│0│2│5│5│2│─┼─│

││0021││0010││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │7│7│0│4│0│1│0│0│1│ Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Форма по КНД 1151006

Лист 01

Налоговая декларация

по налогу на прибыль организаций

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Номер корректировки │0│─┼─│ Налоговый (отчетный) период (код) │3│3│ Отчетный год │2│0│1│2│

└─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) │7│7│0│4│ по месту нахождения (учета) (код) │0│2│9│

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│О│Б│Щ│Е│С│Т│В│О│ │С│ │О│Г│Р│А│Н│И│Ч│Е│Н│Н│О│Й│ │О│Т│В│Е│Т│С│Т│В│Е│Н│Н│О│С│Т│Ь│Ю│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│"│А│Л│Ь│Ф│А│"│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(организация/обособленное подразделение)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД │2│1│.│2│1│.│0│0│

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┐ ИНН/КПП реорганизованной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма реорганизации, │-│ организации (обособленного │─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─│/│─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─│

ликвидация (код) └─┘ подразделения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │8│(│4│9│5│)│1│2│3│4│5│6│7│ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

На │0│1│7│ страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на │─┼─┼─│ листах

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящей декларации, подтверждаю: │

│ Сведения о представлении декларации

┌─┐ 1 - налогоплательщик, налоговый агент, │ ┌─┬─┐

│1│ 2 - представитель налогоплательщика │ Данная декларация представлена (код) │ │ │

└─┘ │ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

│И│В│А│Н│О│В│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ на │ │ │ │ страницах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ с приложением ┌─┬─┬─┐

│И│В│А│Н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │подтверждающих документов │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ или их копий на └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│И│В│А│Н│О│В│И│Ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │Дата представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

(фамилия, имя, отчество полностью) │декларации └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Зарегистрирована │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─│ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │_________________________ _________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О. Подпись

│─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─│ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

(наименование организации - представителя │

налогоплательщика) │

│

Иванов ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись ----------- Дата │2│3│.│0│2│.│2│0│1│2││

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││ ИНН │7│7│0│4│5│0│2│5│5│2│─┼─│

││0021││0027││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │7│7│0│4│0│1│0│0│1│ Стр. │0│0│2│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘