Глава 20. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства

20.1. Систематика аффективных психозов

Расстройства настроения — одно из наиболее частых проявле­ний самых различных психических и соматических заболева­ний. Термины «меланхолия» (депрессия) и «мания» исполь­зовались еще в работах Гиппократа. В XIX в. было показа­но, что, несмотря на противоположность клинических прояв­лений данных психозов, между ними есть принципиальное родство. Так, Ж. Фальре (1854) описал «циркулярное поме­шательство», а Ж. Байярже (1854) — «двойственное помеша­тельство», проявляющееся чередованием повышенного и по­давленного настроения. Развитие нозологического направления в психиатрии во многом было связано с формированием кон­цепции «маниакально-депрессивного психоза» (МДП). Этот термин был предложен Э. Крепелином в 1899 г. для обозна­чения периодических психозов с аффективной симптоматикой и полной редукцией психических расстройств в межприступном периоде. Такой диагноз противопоставлялся в первую очередь dementia ргаесох (шизофрении), протекающей прогредиентно и приводящей к необратимому психическому дефекту. В иссле­дованиях многих авторов [Крафт-Эбинг Р.Ф., 1878; Котар Ж., 1882, и др.] отмечались клинические отличия депрессий, воз­никающих в позднем возрасте, — сопутствующая тоске вы­раженная тревога, ипохондрические нигилистические бредовые идеи. Это позволило Э. Крепелину выделить в качестве само­стоятельной нозологической единицы «инволюционную мелан­холию». Споры, развернувшиеся вокруг самостоятельности данного заболевания, заставили позже Крепелина включить данный психоз в МДП.

В отличие от указанных выше аффективных психозов, на­чинающихся спонтанно, в большинстве своем не зависящих от сложившихся жизненных обстоятельств, многие психиатры наблюдали приступы тяжелой тоски, вызванные тяжелой пси­хической травмой. Для обозначения такого заболевания обыч­но используется термин «реактивная депрессия». Однако са­мостоятельность данной болезни продолжает оспариваться, поскольку клинические проявления реактивной депрессии во многом сходны с эндогенно возникшим психозом. Кроме того, большинство врачей отмечают высокое значение наслед­ственной предрасположенности для формирования психогенных депрессий. Вероятно, правильнее всего считать, что любой приступ депрессии обусловлен сочетанием особой конституци­ональной (наследственной) предрасположенности и неблаго­приятной жизненной ситуации, хотя соотношение этих фак­торов у разных больных может существенно различаться, что имеет большое значение для определения прогноза, более бла­гоприятного при реактивной депрессии.

Следует учитывать, что депрессия бывает проявлением и органического мозгового заболевания (см. главу 16). Тяжелые депрессии иногда возникают при многих соматических заболе­ваниях (злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях, системных коллагенозах и др.). Хотя клинические проявления депрессии и обнаруживаемые биохимические сдвиги во мно­гом сходны с таковыми при эндогенных аффективных психо­зах, наличие четко очерченного причинного фактора имеет большое значение для определения терапевтической тактики, поскольку при наличии соответствующего соматического забо­левания возможно проведение этиотропного лечения.

Авторы МКБ-10 предлагают не учитывать спорные вопросы этиологии расстройств настроения и рассматривать все аффек­тивные психозы в едином классе F3. Исключение составляют депрессии при органических заболеваниях головного мозга, включенные в класс F0, и депрессии, спровоцированные зло­употреблением психотропными средствами и алкоголем, рас­сматриваемые в классе F1 (см. главу 18).