Крипторхизм

Крипторхизм — незавершенное опущение яичка. Для структурно-морфологического формирования нормальной функции яичек необходимы три условия: оптимальный температурный режим (температура в мошонке на 2–3 °С ниже, чем в брюшной полости, и на 1,4–4 °С — чем в паховом канале); достаточные васкуляризация и иннервация. Указанные условия могут быть обеспечены только при расположении яичка в мошонке.

Крипторхизм относится к частым аномалиям. Он определяется у 7 % новорожденных и у 2,2 % мальчиков препубертатного возраста [1, 3, 5]. Колебания в частоте этой патологии у новорожденных и подростков объясняются существованием ложного крипторхизма, при котором яичко расположено или в дистальной части пахового канала, или у его наружного отверстия, или в брюшной полости при незаращенном паховом отростке брюшины и может частично опускаться в мошонку в спокойном состоянии, в теплой постели, в ванне. С возрастом, то есть в пубертатный период, вследствие эндокринных сдвигов ложный крипторхизм может самостоятельно излечиваться.

Этиология и патогенез

В основе патологического процесса, приводящего к нарушению миграции яичек, лежат следующие факторы:

1) извращение хромосомной (генной) информации, при котором имеет место, по-видимому, аутосомно-рецессивный тип наследования со слабой степенью пенетрантности;

2) разнообразные физические, химические, биологические, инфекционные тератогенные факторы;

3) дисфункция эндокринных желез матери и плода, приводящая к дефициту дифференцирующих гормонов (в основном хорионгонадотропина матери, лютеинизирующего гормона и андрогенов).

Исследования ткани неопустившихся яичек показывают, что изменения сперматогенного эпителия и герминативных клеток начинаются с 2–3 лет, а к периоду полового созревания эти нарушения становятся столь выраженными, что больные чаще оказываются бесплодными, несмотря на последующее оперативное и медикаментозное лечение.

В классификации крипторхизма различают: истинный и ложный, односторонний и двусторонний, паховый и брюшной, а также комбинированный и приобретенный.

Диагностика

Распознавание крипторхизма облегчают основные симптомы — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке, недоразвитие одной половины или всей мошонки. При паховом крипторхизме в более старшем возрасте в 60–70 % случаев возникают тянущая боль в промежности, чувство неловкости, усиливающиеся при подъеме тяжести, длительном сидении. Клинические признаки эндокринной недостаточности (евнухоидные пропорции тела, гинекомастия, ожирение и оволосение по женскому типу) выявляются у 8,6 %, изменение лабораторных показателей экскреции и метаболизма половых гормонов — у 95,7 % обследуемых.

Истинный паховый крипторхизм необходимо дифференцировать с ложным крипторхизмом и эктопией яичка. При ложном крипторхизме из анамнеза выясняется, что задержавшееся яичко иногда самопроизвольно опускается в мошонку (в теплой ванне, в жаркую погоду). Мигрирующее яичко легко бимануально смещается в мошонку. В отличие от истинного крипторхизма, как правило, нет заметной асимметрии мошонки и смещения срединного шва (симптом Томашевского). Наружное кольцо пахового канала при ложном крипторхизме всегда нормально выражено или даже расширено (незаращение вагинального отростка брюшины), в то время как при истинном крипторхизме оно зачастую сужено или заращено. Диагностика незавершенного опущения яичек у новорожденных несложна — яички обычно визуально или пальпаторно определяются у корня мошонки или книзу от наружного пахового канала.

Эктопия яичка ввиду ее сравнительной редкости для диагностики трудна. Подвздошно-паховую форму эктопии, как правило, принимают за паховый крипторхизм, а другие виды эктопии распознаются очень редко. В таких случаях руководствуются следующим. При отсутствии яичка в мошонке и паховом канале необходимо тщательно осмотреть надлобковую и паховую области, корень полового члена, промежность и передне-внутреннюю поверхность бедра. Обнаружение баллотирующего образования или овоидного выпячивания в данных областях при отсутствии яичка в мошонке и сужении или заращении наружного кольца пахового канала указывает на эктопию яичка.

Еще большие трудности возникают при распознавании брюшных форм крипторхизма, когда яичко расположено ретроперитонеально или эктопировано в малый таз.

При анорхизме (обусловленном аплазией яичка) в мошонке можно прощупать элементы семенного канатика. Наружное кольцо пахового канала развито нормально. При брюшном крипторхизме в отличие от анорхизма элементы канатика в мошонке не определяются, наружное отверстие пахового канала обычно сужено или заращено.

Наиболее достоверно и объективно определить размеры, расположение и функциональное состояние крипторхированного яичка позволяет УЗИ, которое, будучи дополненным допплерографией сосудов семенного канатика, способно полнее оценить состояние неопустившегося яичка.

Достаточно достоверно и объективно определить размеры, расположение и функциональное состояние крипторхированного яичка и опухолевого процесса в нем можно с помощью метода сцинтиграфии после внутривенного введения 10–15 % раствора^99тТс пертехнетата. Для этой цели используется гамма-камера.