24. Топографічна анатомія серця.

Серце (cor) морфологічно та функціонально поділяють на дві половини: праву — венозну та ліву — артеріальну. Разом з перикардом воно розташовано в нижньому відділі переднього середостіння, за винятком основи, де з'єднано з великими судинами і може вільно зміщуватися в порожнині перикарда.

Скелетотопія серця. Орган розташований позаду груднини, на рівні II—VI ребер:

• верхня межа серця проходить по хрящах III ребра; • нижня межа йде дещо косо від місця прикріплення хряща V ребра через основу мечоподібного відростка до п'ятого міжребер'я правого боку; • права межа проходить згори вниз, починаючись під верхнім краєм III ребра на 1—1,5 см зовні від краю груднини, до місця прикріплення хряща правого V ребра до груднини; • ліва межа являє собою опуклу лінію, що йде вгорі на 3—3,5 см дозовні від краю груднини, а внизу — на 1,5 см від середини середньоключичної лінії. Верхівковий поштовх серця відчутний у п'ятому лівому міжребер'ї. Окремі анатомічні утворення серця мають таку скелетотопію: • праве вушко розташоване позаду другого міжребер'я праворуч від груднини; • праве передсердя локалізується праворуч від передньої серединної лінії між III та V ребровими хрящами. При цьому третина його розташована за грудниною і дві третини — позаду правих ребрових хрящів; • правий шлуночок міститься між III ребровим хрящем і мечоподібним відростком. Права його третина розташована за грудниною, а ліві дві третини — позаду лівих ребрових хрящів; • ліве вушко розташоване позаду III лівого ребрового хряща біля груднини; • ліве передсердя спрямоване назад, тому проекції його на грудну стінку немає. Рівень розташування лівого передсердя відповідає II ребровому хрящу та другому міжребер'ю зліва; • проекція лівого шлуночка на передню грудну стінку має вигляд вузької смуги, розташованої зовні від груднини, від другого міжребер'я до хряща VI лівого ребра; • лівий передсердно-шлуночковий отвір розташований ліворуч у третьому міжребер'ї біля груднини. Роботу передсердно-шлуночкового клапана вислуховують на верхівці серця;

• проекцію правого передсердно-шлуночкового отвору спостерігають у косому напрямку позаду нижньої третини тіла груднини. Тони від закриття правого перед сердно-шлуночкового клапана прослуховують у четвертому міжребер'ї біля краю груднини праворуч; • аортальний отвір розташований за грудниною на рівні хряща III ребра. Тони аорти вислуховують у другому міжребер'ї біля краю груднини праворуч; • отвір легеневого стовбура також міститься на рівні хряща III ребра, але лівіше, біля краю груднини. Тони, що утворюються під час закриття стулок легеневого стовбура, прослуховують у другому міжребер'ї зліва від краю груднини.

Знизу серце підтримує діафрагма (особливо за так званого лежачого серця). Підвішений орган на власних судинах: аорті, легеневому стовбурі та верхній порожнистій вені. Це має значення за так званого висячого серця. Легені здійснюють рівномірний тиск на серце, завдяки чому воно дещо стискається з боків, що певною мірою перешкоджає зміщенню його донизу.

Серце за своєю формою дещо нагадує сплющений конус. Розрізняють основу серця, утворену лівим та частково правим передсердям і обернену до хребта догори та дещо назад, і верхівку, сформовану лівим шлуночком та обернену вперед, донизу і ліворуч. В основі серця розташовані великі судини, що формують його корінь.

У серці виділяють три поверхні: передню (груднинно-реброву, facies sternocostalis), нижню (діафрагмову, facies diaphragmaticus) і бічну (легеневу, facies pulmonalis).

Груднинно-реброва поверхня серця опукла, обернена частково до груднини, ребрових хрящів і середостінної плеври. Її утворюють передня поверхня правого передсердя, правого вушка серця, верхньої порожнистої вени, легеневого стовбура, правого та лівого шлуночків, а також верхівка серця й верхівка лівого вушка.

На передній поверхні серця розташовані дві борозни:

• вінцева, що проходить у поперечному напрямку поблизу основи серця між правим передсердям і правим шлуночком. У зазначеній борозні в підепікардіальній клітковині розташована права вінцева артерія; • передня міжшлуночкова борозна, що відповідає проекції міжшлуночкової перегородки і розділяє передню поверхню серця на два відділи: правий (більший), утворений передньою стінкою правого шлуночка, та значно менший лівий, сформований стінкою лівого шлуночка. У передній міжшлуночковій борозні проходять гілка лівої вінцевої артерії та велика вена серця.

Діафрагмова поверхня серця сплощена. У верхніх відділах (задні поверхні переважно лівого передсердя) вона обернена до стравоходу та грудного відділу аорти, а нижніми (нижні поверхні правого та лівого шлуночків і частково лівого передсердя) прилягає до діафрагми.

На нижній поверхні серця у вінцевій борозні розташовані права вінцева артерія (a. coronaria dextra), огинальна гілка (r. circumflexus) лівої вінцевої артерії (а. coronaria sinistra), вінцева пазуха, мала вена серця.

Легеневу поверхню серця утворюють частини лівого передсердя та лівого шлуночка.

Також виділяють бічні краї серця. Правий (гострий) утворений правим шлуночком і обернений до діафрагми, лівий (тупий) сформований лівим шлуночком і обернений до лівої легені.

Праве передсердя (atrium dextrum), розташоване в правій частині основи серця, має форму неправильного куба, вершина якого утворює спрямоване вперед праве вушко (auricula dextra). Воно має зовнішню, обернену праворуч, і внутрішню, спрямовану ліворуч, стінки. Остання є загальною для правого та лівого передсердь (міжпередсердна перегородка). Також у правому передсерді виділяють верхню, задню та передню стінки. Роль нижньої стінки зазначеної частини серця виконує правий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare dextrum). Ззаду в праве передсердя впадають верхня порожниста вена (згори) та нижня порожниста вена (знизу). Продовженням правого передсердя є порожнистий відросток — праве вушко. Праве та ліве вушка охоплюють основу аорти та легеневого стовбура.

На перегородці, що відділяє праве передсердя від лівого, розташована овальної форми заглибина (fossa ovalis), місце, де у внутрішньоутробному періоді обидва передсердя сполучалися між собою овальним отвором. У разі незарощення овального отвору до народження у дитини формується вада серця: відкритий овальний отвір, за якої в передсердях змішується артеріальна та венозна кров.

У нижньопередньому відділі серця через широкий правий передсердно-шлуночковий отвір кров надходить у порожнину правого шлуночка (ventriculus dexter), який має форму трикутної піраміди, що основою обернена догори. Передня та задня міжшлуночкові борозни відмежовують на поверхні серця правий шлуночок від лівого. Вінцева борозна відділяє правий шлуночок від правого передсердя. Ліва, внутрішня стінка правого шлуночка є міжшлуночковою перегородкою (septum interventriculare). У порожнині правого шлуночка виділяють два відділи: задній (власне порожнина шлуночка, або привідний тракт) і передній (вузький, або вивідний, тракт).

У задньому відділі розташований правий передсердно-шлуночковий отвір. Передній відділ шлуночка — це артеріальний конус (conus arteriosus). Його порожнина через отвір переходить у легеневий стовбур.

Правий передсердно-шлуночковий отвір має тристулковий клапан (valve atrioventricularis dextra s. tricuspidalis), який унеможливлює повернення крові в передсердя в період систоли шлуночка, через що кров надходить у легеневий стовбур.

Жорсткою основою серця, або його скелетом, є сполучнотканинні волокна, що утворюють кільця на рівні передсердно-шлуночкової борозни. Від цих кілець починаються волокна міокарда, а від їх внутрішніх країв — стулки передсердно-шлуночкових клапанів. їх вільні краї фіксовані сухожилковими хордами до виростів міокарда шлуночків (соскоподібних м'язів), завдяки чому стулки клапанів під час систоли шлуночків не вивертаються.

Ліве передсердя (atrium sinistrum) прилягає ззаду до низхідної частини аорти та стравоходу. З кожного боку в ліве передсердя впадає по дві легеневі вени. Ліве вушко (auricula sinistra) огинає лівий бік аорти та легеневий стовбур. У нижньопередньому відділі лівий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum), що має овальну форму, веде в порожнину лівого шлуночка.

Лівий шлуночок (ventriculus sinister) має форму конуса. Його стінки в 2—3 рази товщі за стінки правого шлуночка. У ділянці передсердно-шлуночкового отвору розташований лівий передсердно-шлуночковий клапан. Інколи спостерігають вроджену або набуту ваду зазначеного клапана, а саме недостатність клапанів або звуження передсердно-шлуночкового отвору (частіше лівого).

Міжшлуночкова перегородка представлена м'язовою тканиною (pars muscularis), за винятком верхньої ділянки, де є лише фіброзна тканина, вкрита з обох боків ендокардом (pars mеmbranacea). Саме в цьому місці формується вада розвитку міжшлуночкової перегородки (незрощення останньої).

Стінки серця мають у своєму складі три оболонки: внутрішню — ендокард, середню — міокард, зовнішню — епікард (нутрощевий листок перикарда). Розрізняють м'язи передсердь і м'язи шлуночків. У передсердях залягають два шари м'язів: поверхневий (має циркулярно та поперечно розташовані волокна) і глибокий (має поздовжні волокна). Волокна поверхневого шару охоплюють обидва передсердя, глибокого шару — автономні для кожного передсердя. М'язи шлуночків представлені трьома шарами: поверхневим, середнім і глибоким. Зовнішній і глибокий шари, переходячи з одного шлуночка на другий, є спільними для них. Середній шар, хоч і пов'язаний з двома іншими, оточує кожний шлуночок окремо.

Кровопостачання серця здійснюють права та ліва вінцеві артерії, що є першими гілками аорти. Кожна із зазначених судин виходить відповідно з правої та лівої пазухи аорти безпосередньо над клапанами, де під час діастоли спостерігають найвищий тиск.

Права вінцева артерія проходить вниз по стінці аорти між артеріальним конусом правого шлуночка та правим вушком у вінцеву борозну. Віддаючи гілки до задньої стінки правого передсердя та правого шлуночка на діафрагмовій поверхні серця, вона доходить до задньої міжшлуночкової борозни серця у вигляді задньої міжшлуночкової гілки (r. interventricularis posterior), яка кровопостачає задній відділ міжшлуночкової перегородки та задні стінки як правого, так і лівого шлуночків.

Ліва вінцева артерія більша за праву. Починаючись від лівої пазухи аорти, вона йде до лівої частини вінцевої борозни, позаду легеневого стовбура ділиться на передню міжшлуночкову (r. interventricularis anterior) й огинальну гілки. Передня міжшлуночкова гілка є продовженням її основного стовбура і спускається по передній міжшлуночковій борозні до верхівки серця. Вона кровопостачає артеріальний конус, стінки лівого та правого шлуночків, передню частину міжшлуночкової перегородки, верхівку серця. Огинальна гілка, виходячи з під лівого вушка, прямує по вінцевій борозні до лівого краю серця, переходить на діафрагмову поверхню серця, віддаючи гілки до передньої та задньої стінок лівого шлуночка. На своєму шляху вона віддає гілочки до стінок лівого вушка, лівого передсердя та лівого шлуночка. Залежно від рівня розвитку лівої та правої вінцевих артерій розрізняють лівовінцевий, правовійцевий і рівномірний тип кровопостачання серця. У разі правовінцевого типу міокард лівого шлуночка та міжшлуночкова перегородка гірше забезпечуються кров'ю. Певну роль у кровопостачанні серця відіграють судини перикарда, бронхові артерії тощо.

Більшість вен серця (крім малих і передніх) впадають у вінцеву пазуху (sinus coronarius), яка відкривається в задній відділ порожнини правого передсердя. Вінцева пазуха розташована в лівій половині задньої вінцевої борозни — від місця впадання в неї косої вени лівого передсердя до устя. Довжина пазухи становить 2—3 см Решта вен безпосередньо впадають у порожнини серця.

Найменші вени серця (w. cordis minimae) — група дрібних вен, які збирають кров з різних ділянок серця й відкриваються безпосередньо в праве, інколи ліве передсердя, а також у шлуночки.

Іннервація серця. Розрізняють іннервацію позасерцеву (екстракардіальну) та внутрішньосерцеву (інтракардіальну).

Позасерцеву іннервацію здійснюють парасимпатичні гілки блукаючого нерва, а також гілки симпатичного стовбура, внутрішньосерцеву — забезпечують спеціальні нервово-вузлові апарати, що зумовлюють автоматизм серцевої діяльності.

Нерви, що підходять до серця, утворюють серцеве сплетення, в якому умовно виділяють поверхневу та глибоку частини. Поверхнева група нервів у верхньому відділі прилягає до аорти та легеневого стовбура, глибока — містить у своєму складі переважно гілки блукаючого нерва та залягає на передній поверхні нижньої третини трахеї. Волокна симпатичного та блукаючого нервів у ділянці серця утворюють шість нервових серцевих сплетень.