4.4 Artrocentesis

Introducción

La artrocentesis es una técnica invasiva sencilla, con pocas contraindicaciones, de gran valor diagnóstico y terapéutico que debe conocer y practicar el médico de urgencias.

DEFINICIÓN 

Es la punción y aspiración aséptica de una cavidad articular con fines diagnósticos, terapéuticos o ambos. En la Figura 1 hacemos un breve recuerdo anatómico de las estructuras que intervienen en una punción de rodilla.

Figura 1

Indicaciones

• Artrocentesis diagnóstica:

– Para diagnóstico diferencial macroscópico entre un derrame articular hemático, séptico, reactivo o por cristales (Tabla 1).

– Para confirmación y antibiograma en la artritis séptica,análisis del líquido sinovial e investigación microscópica de cristales (Tabla 1).

• Artrocentesis terapéutica:

– Tratamiento aliviador del dolor y de la pérdida de función en derrames articulares a tensión por drenado del mismo (artrocentesis evacuadora).

– Infiltración intraarticular de sustancias analgésicas antiinflamatorias, habitualmente corticoides, etc.

En medicina de urgencias tienen particular interés la artrocentesis evacuadora y la diagnóstica, ante la sospecha de una artritis séptica.

CONTRAINDICACIONES 

La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones y no son absolutas si la sospecha es sepsis articular.

Se deben considerar y tratar si fuera posible:

• Infecciones o quemaduras de la piel en el lugar de la punción. En su caso se puncionará sobre la piel sana u otra articulación si la afectación es poliarticular.

• En pacientes con bacteriemias o fracturas próximas a la articulación puncionada, aumenta la posibilidad de infección de la articulación.

• Coagulopatías: se deben corregir previamente a la punción.

• Anticoagulación: se puede revertir si fuera preciso antes de la punción.

COMPLICACIONES 

• Infección de la articulación.

• Sangrado de la articulación.Deben vigilarse cambios inflamatorios, fiebre o aumento de volumen de la articulación puncionada.

Ambas complicaciones deben ser médicamente reevaluadas y tratadas específicamente.

ARTICULACIONES SUSCEPTIBLES DE ARTROCENTESIS 

Aun cuando cualquier articulación es susceptible de una artrocentesis diagnóstico-terapéutica, en la medicina de urgencias, las artrocentesis que más se realizan se hacen sobre rodilla, hombro, tobillo y codo.

La artrocentesis de la articulación de cadera se debería hacer bajo control eco-gráfico.En el caso de varias articulaciones afectadas se realizará la punción de la articulación más asequible o en aquella afectada sobre la que tengamos más experiencia.

MATERIAL NECESARIO 

• Antisépticos locales tipo povidona yodada

.• Guantes, gasas, apósito y paños estériles.

• Tres tubos estériles:

– Uno para tinción de Gram y cultivo: sin heparina.

– Recuento celular, determinación de glucosa y proteínas: con heparina.

– Microscopía de cristales con luz polarizada: sin heparina. Sólo se recogerá en tubo con heparina en el caso de que el estudio no pueda realizarse de forma precoz.

• Analgesia local tipo lidocaína, cloruro de etilo.

• Jeringas estériles de 5, 10 y 20 cc.

• Aguja intramuscular, cuando se precisen lavados articulares, como pueden ser en derrames hemáticos o sépticos, se podrán utilizar angiocatéteres de 18, 21 y 25G.

• Material para vendaje o inmovilización articular.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA 

Cuando hemos tomado la decisión, se debe explicar la necesidad, técnica y complicaciones al paciente y reflejarlo en la historia clínica.

Debemos solicitar ayuda de contención en pacientes pediátricos, agitados y demenciados.

Haremos la descripción de la técnica en las articulaciones más frecuentes en medicina de urgencias.

• Asepsia amplia de la zona con povidona yodada y alcohol.

• Punción con aguja o angiocatéter montada sobre jeringa y aspirado permanente, se introduce hasta sacar líquido:

– Rodilla :

Artrocentesis de rodilla

- Colocar al paciente en decúbito supino con la rodilla extendida y la cara externa a puncionar hacia nosotros.

- Punción en un punto equidistante entre el alerón externo de la rótula, cóndilo externo y meseta tibial antero-externa, en trayectoria horizontal.

– Hombro: acceso posterior y acceso anterior.

- Paciente sentado, el brazo pegado al cuerpo, con el codo a 90º en el plano sagital. El acceso anterior se realiza un centímetro distal y por debajo de la apófisis coracoides. Tener en cuenta la proximidad de la arteria acromio clavicular y el nervio circunflejo, que transcurren por la cara interna de la apófisis coracoides.

- En el acceso posterior en un punto intermedio entre el límite externo de la espina escapular y la cabeza humeral, con el paciente sentado de espaldas a nosotros, la aguja se dirige hacia la apófisis coracoides.

– Codo:

- Paciente sentado y codo a 90º sobre una mesa.

- Punción en un punto intermedio entre epicóndilo ycabeza de radio.Se debe describir técnica y aspecto macroscópico, medir el líquido evacuado, recoger para tinción, análisis, microscopía de cristales y cultivo.Una vez puncionada la articulación se puede con cuidado, mover la aguja, presionar sacos sinoviales, rótula,etc., con el fin de vaciar totalmente la articulación.La retirada de la aguja será gradual y colocaremos un apósito sobre la punción.Pondremos vendaje compresivo e inmovilizador si la causa de la artrocentesis es traumática.

Artrocentesis anterior de hombro