4.12 Sondaje vesical suprapúbico

Introducción

La aspiración suprapúbica fue descrita por primera vez en 1956 por Huze y Beeson como alternativa para la obtención de muestras de orina para analítica y urocultivos. Desde entonces las indicaciones se han ampliado, dejando de ser únicamente un procedimiento con fines diagnósticos.Actualmente el acceso a la vejiga por vía suprapúbica tiene indicaciones terapéuticas tanto en procesos agudos como en crónicos.

Indicaciones

• Con fines terapéuticos:

– Retención urinaria en pacientes en los que la vía transuretral no es posible (lesiones uretrales yatrogénicas o uretra infranqueable).

– Traumatismos pélvicos en los que se sospeche o se diagnostique lesión uretral (aproximadamente el 10% de los traumatismos pélvicos), con especial atención a aquellos pacientes que presenten sangrado en meato uretral tras el traumatismo.

• Con fines diagnósticos:

– Para la recogida de orina “estéril” para realizar urocultivos. Se usa sobre todo en niños (vejiga suprapúbica).

CONTRAINDICACIONES 

• Contraindicaciones absolutas:

– Vejiga urinaria no suficientemente llena, no localizable por palpación. Bajo ninguna circunstancia debe intentarse una punción “a ciegas”. En este caso, y si es estrictamente necesario y urgente, puede realizarse bajo control ecográfico.

• Contraindicaciones relativas:

– Pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopatías de cualquier tipo. Si es posible, corregirlas previamente.

– Cirugía abdominal baja previa con los cambios anatómicos que esto conlleva y la posibilidad de adherencias intestinales. Lo mismo puede suceder con pacientes que han recibido radioterapia previa o han sido sometidos en otras ocasiones a cistotomías.

– Paciente no colaborador o con alteraciones físicas que impidan el decúbito supino.

RECUERDO ANATÓMICO 

La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco que sirve como reservorio urinario. Topográficamente se relaciona hacia delante con la sínfisis, aproximadamente 5 cm por encima de la misma, más arriba está la cubierta peritoneal,en contacto con el intestino delgado y con el colon sigmoide. El recto se encuentra por debajo y por detrás.A ambos lados de la vejiga, en la pelvis ósea se encuentran varias estructuras vasculares, incluyendo la arteria ilíaca común y los vasos hipogástricos.

MATERIAL NECESARIO 

• Povidona yodada.

• Gasas, guantes y paños estériles. Bisturí.

• Anestésico local con lidocaína.

• Jeringa de 5-10 cc. Jeringa de 50 cc de cono ancho.

• Bolsa colectora de orina.

• Kit de cistotomía percutánea. En el mercado hay diferentes sistemas: con técnica de Seldinger, con sonda con trocar de punción interno, sistemas de trocar con luz que permite paso de sonda, etc. El calibre de la sonda varía entre 8 y 14 Ch. Casi todos presentan además para su fijación una arandela de plástico que sujeta el catéter a la piel.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

 • Pasos comunes a todas las técnicas:

– Si la situación del paciente lo permite, deberá ser informado de la necesidad de la técnica, así como de los riesgos que conlleva, obteniendo su consentimiento.

– Colocar al paciente en decúbito supino o en posición de ligero Trendelenburg, si es posible.

– Limpiar y preparar el campo de forma estéril, rasurando la piel y aplicando povidona yodada.

– Considerar la necesidad de administrar analgésicos o sedantes por vía parenteral, ya que es una técnica dolorosa.

– Identificar la vejiga por palpación y/o percusión. Es el punto fundamental de la técnica. Si no es posible se recurrirá a la ayuda ecográfica.

– Anestesiar la pared abdominal, localizando el punto de punción en la línea media, 4 ó 5 cm por encima de la sínfisis del pubis. Colocar la aguja en una jeringa de10 mL, introducir la aguja a través del habón subcutáneo de anestesia, aspirando continuamente, atravesando piel, tejido celular subcutáneo, vaina de los rectos,espacio retropúbico y pared vesical en el trayecto vertical. Cuando se confirma el paso a la vejiga, con la aspiración de orina, se inclina unos 10º-20º en dirección caudal, avanzando unos 2-3 cm más dentro de la vejiga.

– Tras la utilización del kit correspondiente se fija la sonda y se conecta a la bolsa de orina.

• Técnica de Seldinger con vaina desechable (Figura 1):

– Retirar la jeringa de la aguja procurando que ésta no se desplace. A través de la aguja se introduce la guía dentro de la vejiga. Retirar la aguja sujetando la guía.

– Realizar con un bisturí un pequeño corte en la piel alla donde la guía para facilitar el paso del dilatador y posteriormente el paso de la vaina desechable. Una vez pasada la vaina se retira la guía.

– Introducir la sonda a través de la vaina. En este momento comenzará a fluir la orina confirmando la correcta colocación de la sonda. Hinchar el manguito de la sonda y conectar a una bolsa colectora.

– Retirar la vaina introductora tirando por sus extremos hacia arriba y en direcciones opuestas con lo que se romperá y se separará de la pared abdominal.

– Tirar ligeramente de la sonda para colocarla correctamente. Fijar el catéter a la pared abdominal.

• Técnica de sonda con introductor externo (Figuras 2y 3):

– Hacer una pequeña incisión en la zona del habón del anestésico.

– Insertar el sistema de trocar grueso a cuyo través se puede introducir una sonda tipo Foley de pequeño calibre; comprobar previamente la integridad del globo de fijación. Hinchar el globo de la sonda.

– Después se “abre” el trocar para poder extraerlo.

• Técnica de catéter con aguja interna de punción (Figura 4):

– Introducir el trocar de punción a través del catéter y fijarlo en posición. Comprobar la integridad del manguito de fijación.

– Hacer una incisión en la zona de punción en la zona del habón.

– Introducir la unidad trocar-catéter a través de la incisión, con un ángulo de unos 20º-30º en dirección caudal, sujetándolo con los dedos índice y pulgar, fijando la pared abdominal con la otra mano y procurando en todo momento que el trocar y el catéter entren como una unidad.

– Atravesar las distintas capas de la pared abdominal hasta pasar la pared vesical en cuyo momento comenzará afluir la orina. Avanzar 2 ó 3 cm más antes de hinchar el balón para fijar la sonda.

– Sacar el trocar interno sujetando la sonda en todo momento para evitar el desplazamiento.

COMPLICACIONES 

• Perforación de vísceras abdominales, principalmente asas de intestino delgado. Esta complicación se produce cuando la vejiga no está adecuadamente deplecionada o no es palpable. También es más frecuente en paciente con intervenciones quirúrgicas previas con posibles adherencias del intestino a la pared abdominal.

• Hemorragia y/o hematuria. La hematuria es frecuente y suele ser transitoria.

• Perforación de recto, vagina y/o útero por mala técnica de punción atravesando la vejiga de forma transversal.

• Infecciones, fístulas o necrosis de la pared de la vejiga a largo plazo.