Intubación de secuencia rápida (sri)

Constituye un protocolo de actuación para la intubación en aquellos pacientes que no se encuentren en situación de parada cardiorrespiratoria o en coma profundo o para aquellos pacientes con severas alteraciones anatómicas que hagan pensar en una intubación difícil o imposible.Se trata con este protocolo de actuación de crear unas condiciones óptimas que reduzcan los riesgos, como la broncoaspiración de contenido gástrico, aumento de la presión intracraneal, etc.La base de la SRI se encuentra en oxigenar al paciente con oxígeno al 100% con mascarilla y reservorio, sin utilizar presión positiva a no ser imprescindible, llevando al paciente a un estado de inconsciencia y parálisis neuromuscular completa en poco tiempo e intubar.

Fases de la SRI

Fase I. Preparación

• Valorar el grado de dificultad de la intubación.

• Monitorización del paciente (ECG, pulsioximetría).

• Canalización de vías venosas periféricas, preferiblemente dos.

• Preparación y comprobación del material.

• Elección de los fármacos.

Fase II. Preoxigenación

Simultáneamente con la fase I ventilar al paciente con oxígeno al 100% (sin utilizar presión positiva) a través de una mascarilla con reservorio durante un tiempo de cinco minutos, esto nos permite permanecer varios minutos en apnea. En el caso de observar desaturaciones en el monitor debe ventilarse con bolsa mascarilla conectada a un reservorio y a una fuente de oxígeno a alto flujo aplicando la maniobra de Sellik hasta recuperar saturaciones de oxígeno superiores a 90 mmHg.

Fase III. Tratamiento farmacológico

• Premedicación con atropina y opiáceo.

• Inducción anestésica, elegir el fármaco que mejor se adapte a la situación de cada paciente.

• Bloqueo neuromuscular.

Fase IV. Intubación

• Tras la relajación neuromuscular, se introduce el tubo traqueal con visión directa de las cuerdas vocales, en caso de no poder intubar se ventilará con bolsa reservorio aplicando la maniobra de Sellik (maniobra para prevenir la regurgitación del contenido gástrico, que se realiza comprimiendo con el primero y segundo dedos de la mano el cartílago cricoides hacia atrás, comprimiendo así el esófago contra la 6ª vértebra cervical y evitando el reflu-jo gastroesofágico).

• Una vez introducido el tubo se hincha el neumobalón yse comprueba su colocación con la ayuda de la auscultación pulmonar, pulsioximetría y capnografía.

VÍA AÉREA DIFÍCIL 

La incidencia de intubación difícil varía en función de los criterios empleados para su definición y de la experiencia del realizador médico .Se definiría la vía aérea difícil, cuando se necesita más de 10 minutos y/o más de dos maniobras de intubación con presión cricoidea y fiadores para su realización. El episodio

más temible es la imposibilidad de ventilar e intubar en un mismo paciente.Antes de intubar a un paciente es preciso valorar, mediante la historia clínica, antecedentes que pongan en evidencia dificultades en el manejo de la vía aérea (alteraciones anatómicas, cirugía previa, dismorfias faciales).Igualmente existen escalas para valorar la dificultad en la intubación:

• El acceso oral se valora con la escala de Mallampati.

• La visión laringoscópica con la clasificación de Cormacky Lehane , en función del grado de visualización de las estructuras glóticas y laríngeas.

Algunas maniobras pueden hacer que una vía aérea difícil a priori pueda dejar de serlo, entre ellas la maniobra BURP ,que consiste en una manipulación de la laringe desplazándola hacia arriba, derecha del que maneja el laringoscopio y hacia atrás. Con esta maniobra se pretende alinear la laringe en el eje de la laringoscopia lo que permite en ocasiones rebajar los grados de laringoscopia III-IV a grados I-II.

Se dispone en la actualidad de un laringoscopio rígido ( laringoscopio de Bullard) de un solo uso que, a través de un sistema óptico, una luz fría y un visor, permite la visión directa de las estructuras glóticas.

Otro sistema disponible es el vídeo-laringoscopio. Se trata de un dispositivo portátil que consta de una pala curvada equipada con una cámara de alta resolución y un sistema de iluminación conectado a un monitor que permite la observación directa de las estructuras laríngeas y la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa.