X. Ситуационные задачи.

Задача № 1. Д., 26 лет. доставленная в гинекологическое отделение машиной скорой помощи в 20.05.09 г. в десять часов. Два часа назад была вполне здоровой, внезапно возникла очень резкая боль в животе и в подключичной области, началась тошнота, рвота, произошла потеря сознания. Последняя менструация была 06.05.09 г., состоялась нормально. Половая жизнь с 23 лет. С 2007 года пользуется инфекундином. В 2006 году имела срочные, физиологичные роды. Бледная, апатичная, пульс 116, мягкий, АД 70/40 мм рт ст. Живот вздут, в дыхании участия не принимает. При пальпации определяется резкая боль, особенно внизу живота. Здесь же выявляется напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга - позитивный. Влагалищно: задний свод влагалища уплощен, болезненный; матка нормальной величины, подвижная, болезненная, из-за болей прощупывается тяжело; придатки в связи с резким напряжением брюшной стенки прощупать не удается. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/год., лейкоцитов 8x10⁹/л. Реакция Гали-Майнини - отрицательная. Диагноз? Что делать?

Задача № 2. М., 26 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи. Жалуется на резкую слабость, обмороки, резкие боли внизу живота, тенезмы. Менструации начались в 12 лет, длительностью 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные. Последняя менструация началась сегодня. Половая жизнь 6 лет. Чтобы предотвратить беременность, 2 года пользуется маточным пессарием ("Дана" - чехословацкого производства). Родила дважды. Мочеиспускание нормальное. Заболела 4 часа тому назад, когда без видимых причин возникли резкие боли в животе "будто что-то разорвалось" и вскоре больная лишилась чувств. При объективном исследовании обнаружена апатичность больной, безразличие к окружающему. Больная тяжело отвечает на вопросы. Кожа - землисто желтого цвета. Слизистые оболочки бледные. Дыхание частое, поверхностное. Пульс слабый - 120 уд/мин. AД - 80/40 мм рт ст. Живот вздут, при пальпации болезненный, определяется дефанс мышц. Влагалищно: задний свод влагалища уплощен, болезненный, смещение шейки резко болезненно; матка и придатки из-за резкой болезненности прощупываются плохо, но напряжение стенки живота, не определяется. Осмотр в зеркалах: из цервикального канала выделяется немного менструальной крови. СОЭ - 12 мм/год, лейкоцитов - 8 000. Реакция Галли-Майнини - негативная. Диагноз? Что делать?

Задача №3. 15.09.07 г. в 10 часов в районной больнице было сделано одномоментным методом на 12 неделе беременности искусственный аборт. В первые часы состояние женщины было удовлетворительным. Впоследствии возникли боли внизу живота. Пульс - 62, AД - 115/70 мм рт ст. При пальпации живот болезненный, особенно в гипогастрии. Вечером и ночью боли в животе постепенно усиливались, перестали отходить газы. Для обезболивания 2 раза вводился промедол (2 % - 1 мл) и морфий (1 % - 1 мл). 16.09.07 г. состояние больной значительно ухудшилось. В 12 часов пульс достиг 120 уд/мин., AД - 90/60 мм рт ст. Цвет лица землистый, глаза мутные, впалые, черты лица заострены, конечности холодные. Слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложенный. Живот резко вздут, напряженный, болезненный. Максимальная болезненность определяется в нижних отделах живота. Температура 38,8 °С. Анализ крови нормалый. Влагалищно: задний свод влагалища уплощен. При пункции заднего свода получено 5 мл темной, грязной, свернувшейся крови. Для выяснения диагноза вызван консультант. Выяснено, что во время аборта врач ввела в матку зонд, который вошел лишь на 8 см. Потом вводила абортцанг. При вытягивании захваченных частей плодного яйца беременная несколько раз вскрикнула от боли. Диагноз? Что делать? Какие ошибки допущены в райбольнице?

Задача № 4. Больная Г. доставлена в стационар каретой скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 39,7 °С. На протяжении последних 2 лет болеет хроническим воспалением придатков матки. 2 дня тому назад с целью возобновления проходимости труб проведена гидротубация. При осмотре: живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины слабо позитивны в нижних отделах живота. Со стороны наружных половых органов патологии нет. Шейка матки цилиндрическая, чистая, зев закрыт. Тело матки не увеличено, ограниченно подвижное, безболезненное. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование размером 3x7 см резко болезненное, ограниченно подвижное. Левые придатки окружены спайками, безболезненные. Правый свод глубокий, болезненный, левый без особенностей. Параметрии свободны. Выделения гнойные.

Поставить предварительный диагноз, составить план исследования, назначить лечение.

Задача № 5. Больная Д. доставлена в стационар каретой скорой помощи с жалобами па резкие боли внизу живота повышение температуры до 39.8 °С. Неделю назад с целью прерывания беременности ввела в шейку матки катетер. При осмотре: живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Симптом раздражения брюшины позитивный в нижних отделах до уровня пупка. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, зев пропускает кончик пальца, выделения гнойные. Своды укорочены, задний выступает, резко болезненный. Тело матки и придатки пропальпировать невозможно в результате болезненности и напряжения живота

Поставить предварительный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.