Курация национальный медицинский университет имени о.О.Богомольца

Кафедра акушерства и гинекологии №3

Зав. кафедры___________________

Преподаватель группы__________________

История болезни

Диагноз

Куратор

Факультет

Семестр

Группа

Начало курации

Конец курации

Дата защиты истории болезни Оценка за историю болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

2. Возраст___________________Национальность___________________________________

3.Адрес_________________________________________________________________

4. Где работает________________________________________

5. Профессия__________________________

6. Дата поступления Кто направил_____________________________

7. Жалобы при поступлении__________________________________________________

8. Диагноз при поступлении_________________________________________________

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

А. Анамнез жизни (anamnesis communіs , anamnesis vitae)

1. Развитие в детстве: общие условия жизни и вскармливание, развитие согласно возрастным нормам. Перенесенные заболевания, лечение, осложнение, пороки развития.

2. Перенесенные общие заболевания, не связанные с гениталиями (туберкулез, венерические заболевания, травмы). Лечение (амбулаторное, стационарное, курортное). Осложнения, последствия.

3. Наследственность: общие сведения о родителях (братьях, сестрах) - возраст, профессия, перенесенные заболевания (туберкулез, венерические, нервно-психические, системные, онкологические заболевания, алкоголизм, наркомания, пороки развития). Лечение, последствия.

Б. Специальный анамнез.

1. Менструальная функция:

• время наступления первой менструации (menarche),

• на протяжении какого периода установился регулярный характер менструаций,

• характер менструального цикла (ритм, продолжительность цикла, периодичность, продолжительность менструаций),

• количество теряемой крови,

• наличие болевого синдрома (до, во время, после менструаций),

• изменения в характере менструального цикла (в связи с началом половой жизни, замужеством, абортами, родами).

2. Половая функция:

• начало половой жизни,

• брак (по счету), на протяжении какого времени,

• особенности половой жизни (болезненность, удовлетворение, ослабление полового чувства), какие противозачаточные средства использовали, на протяжении какого времени.

3. Генеративная функция:

• когда забеременела впервые, течение беременности, чем закончилась, осложнения,

• количество беременностей, их течение, чем закончились, осложнения,

• количество родов, чем закончились, течение послеродового периода, осложнения,

•количество абортов, их характер (самопроизвольный, медицинский, искусственный), осложнения.

4. Секреторная функция.

Характер выделений из половых путей:

• цвет (молочный, желтый, зеленый, темно-коричневый),

• консистенция (жидкие, густые, вязкие),

• количество (мажущие, незначительные, умеренные, чрезмерные),

• запах,

• влияние (раздражение, зуд, воспалительные явления). Лечение, осложнения.

5. Климактерический период:

• в каком возрасте настал,

• нарушение половых функций, в частности характера менструаций (олиго-, гипо-, гипер-, полименорея),

• особенности течения (нервно-психические нарушения, кардиоваскулярный синдром, явления выпадения функции яичников). Лечение. Осложнения.

В. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Жалобы больной:

• боль (локализация, характер, распространение, предполагаемая причина, когда появилась, на протяжении какого времени длится, интенсивность),

• изменения в характере менструального цикла (нерегулярность, отсутствие периодичности, наличие болевого синдрома, появление ацикличных кровотечений, задержка (отсутствие менструаций, увеличение (уменьшение) количества крови, которая теряется),

• наличие белей (количество, цвет, характер, запах, консистенция),

• другие нарушения половой сферы (бесплодие, самопроизвольные аборты, опущения половых органов, зуд, опухоли),

• нарушение полового чувства (отсутствие удовлетворения, ослабление полового влечения, отсутствие оргазма, болезненность при половых сношениях),

• нарушение функции соседних органов:

а) мочеполовая система: боль при мочевыделении, дизурические явления, недержание мочи, наличие крови, гноя в моче;

б) желудочно-кишечного тракта: боль при дефекации, поносы, запоры, наличие патологических примесей в выделениях (кровь, гной, слизь).

1. С какого времени считает себя больной.

2. Предполагаемая причина данного заболевания.

3. Кто направил в клинику.

4. Особенности и течение данного заболевания, динамика, осложнения.

5. Предыдущая терапия (амбулаторная, стационарная). Результаты. Последствия.

6. Предполагаемый диагноз.

ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

/. Объективное обследование

Рост, масса тела. Конституция. Строение костной системы. Состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки (степень выраженности подкожно-жировой клетчатки, рубцовые деформации, отеки, расположения вен). Грудная клетка (форма, экскурсия). Грудные железы (форма, пигментация). Состояние органов дыхания. Состояние органов кровообращения. Состояние желудочно-кишечного тракта. Состояние органов мочевыделения. Температура, пульс (характеристики), артериальное давление, группа крови, мочевыделение, испражнения (характеристика).

//. Живот

Форма (выпячен, плоский, втянутый). Пигментация белой линии. Состояние передней брюшной стенки (тургор), желудка, печени, кишечника, перкуссия живота, участие в акте дыхания. Внешнее обследование (опухоли) - ее границы, форма, размер, консистенция, подвижность, болезненность.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

/. Осмотр наружных половых органов.

Внешние половые органы - развитие (правильное, пороки развития, патологические изменения). Рост волос в области лона и наружных половых органов, по какому типу (женскому, мужскому, гипертрихоз, гирсутизм). Наличие патологических изменений в области наружных половых органов (опухоли, отеки, высыпания, рубцовые деформации, варикозное расширение вен).

//. Осмотр слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах.

Слизистая оболочка влагалища - цвет (бледно-розовая, гиперемированная, цианотическая), складчатость (выраженная, умеренно выраженная).

Шейка матки - форма (цилиндрическая, коническая). Наружный зев (щелевидный, округлый, закрытый, приоткрыт, зияет). Наличие патологических изменений в участке слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки (разрывы, эрозии, полипы, рубцы, стриктуры).

///. Бимануальное обследование.

Влагалище женщины, которая (не)рожала. Шейка матки туго - эластической консистенции, (не)болезненная при смещении. Тело матки в положении (anteflexio, retroflexio, anteversio, retroversio), боковые позиции, форма (грушеподобная, округлая, деформированная), консистенция (плотная, размягченная, тестоватая), размеры в неделях беременности, подвижность, болезненность при пальпации. Состояние придатков матки (без особенностей, не определяются, при наличии патологических изменений - размеры, форма, консистенция тубоовариального образования, его границы, подвижность, болезненность при пальпации). Состояние влагалищных сводов (глубокие, укороченные, (без)болезненные). Характеристика выделений из половых путей (количество, цвет, консистенция, запах).

4. Данные других методов обследования (зондирование, пертубация, диагностическое выскабливание, пункция заднего свода, рентген, УЗИ).

5. Лабораторные исследования (крови, мочи, выделений из влагалища, пунктатов, гистологическое исследование соскоба, опухоли).

6. План обследования больной.

VII. План и принципы лечения больной.

VIII. Предполагаемый диагноз.

IX. Дифференционная диагностика (характеристика симптоматики и клинического течения главных возможных заболеваний, на основании которых установлен данный диагноз).

X. Клинический диагноз.

XI. Терапия данного заболевания.

• консервативные методы,

• оперативные методы,

• рецептура предложенных медикаментозных средств.

ХП. Дневники — соответственно состоянию больной.

Число, день заболевания. Температура, пульс, AT. Общее состояние. Жалобы. Результаты объективного обследования. Назначения. Выписка больной (состояние больной в последний день курации).

ХШ. Окончание заболевания, методы профилактики, прогноз

XIV. Эпикриз

15. Рекомендации

16. Литературные источники

V. План организации занятия

Организационный момент	2% учебного времени
Мотивация темы	3% учебного времени
Контроль исходного уровня знаний	20% учебного времени
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя	35% учебного времени
Контроль окончательного уровня знаний	20% учебного времени
Оценка знаний студентов	15% учебного времени
Обобщение преподавателем, задание домой	5% учебного времени