Тема 22. Воспалительные заболевания женских половых органов

I. Научно-методическое обоснование темы.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают одно из ведущих мест среди патологии гениталий и являются частой причиной потери работоспособности, бесплодия, многих осложнений. На сегодняшний день в этиологии воспалительных процессов гениталий большая роль принадлежит смешанной флоре, которая играет значительную роль в течении воспалительного процесса. Знание причин, методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов необходимо врачу любого профиля в его практической деятельности.

Воспалительные заболевания женских половых органов, передающиеся половым путем, занимают одно из ведущих мест в гинекологической заболеваемости. Большое значение имеет достаточно широкий спектр возбудителей этих заболеваний. Заболевания, которые передаются половым путем, часто вызывают нарушение репродуктивной функции и работоспособности. Соответственно вышесказанному, следует ознакомить будущих врачей с особенностями этиологии, патогенеза, клиники и лечения заболеваний, которые передаются половым путем.

II. Учебно-воспитательные цели.

Для формирования умений студент должен знать:

1. общие методы обследования больных;

2. в общих чертах клинические лабораторные методы исследования;

3. специальные методы исследования;

4. методику проведения гинекологического исследования.

В результате проведения занятия студент должен уметь:

1. собрать анамнез (общий, специальный, анамнез заболевания);

2. определить главный симптомокомплекс гинекологических заболеваний;

3. провести гинекологический осмотр;

4. правильно избрать и провести дополнительные обследования гинекологических больных.

ІІІ. Исходные и базовые знания.

- анатомические особенности женских половых органов.

- физиологические особенности женских половых органов. Физиологические особенности регуляции менструального цикла.

- гистологическое строение наружных и внутренних половых органов.

- изучение фармакологических препаратов, которые содержат женские и мужские половые гормоны. Написание рецептов.

ІV. Содержание учебного материала.

Интерес к проблеме воспалительных заболеваний половых органов связан с их частотой, возможностью передачи инфекции, а также с «омолаживанием» случаев. Несвоевременное или неадекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, которые влекут страдания и даже инвалидизацию женщин в возрасте социальной активности.

Частота. Больные с воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60-65% гинекологических больных, которые обратились в женскую консультацию и 30%, которые направлены на лечение в стационар.

Важную роль в возникновении воспалительных заболеваний половых органов играет, так называемая, нормальная микрофлора половых путей.

Микрофлора влагалища в норме содержит:

палочковую флору: лактобациллы, поддерживающие кислую среду; коринебактерии и дифтероид.

кокковая флора: анаэробные и в большинстве аэробные коки, гемолитические и негемолитические стрептококки; бетта-гемолитический стрептококк, энтерококк.

Реже встречаются клебсиелла, энтеробактерии и представители вида Рroteus, кишечная палочка, а также грибы рода Candida.

По данным В.А. Шендерова нормальная жизнедеятельность эндогенной микрофлоры обеспечивает:

• конкурирование микроорганизмов за питательные субстанции.

• стимуляция эпителия слизистых и процессов его обновления на поверхности ворсин.

• продукция короткоцепочечных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и других антимикробных субстанций.

• детоксикацию антибиотиков за счет их адсорбции или биотрансформации.

• индукция иммунного ответа, которая имеет перекрестные реакции в отношении патогенных микроорганизмов.

• продукция стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

На микрофлору влагалища оказывают влияние и эндогенные факторы. Под воздействием эстрогенов повышается образование гликогена и муцина, усиливается васкуляризация влагалищной стенки, которая стимулирует вирулентные признаки патогенных микробов. Количество аэробов уменьшается в предменструальном периоде, в секреторной фазе цикла отмечается снижение количества условно патогенных микроорганизмов и стимуляция роста лактобактерий.

Микроорганизмы, постоянно присутствующие в половых путях, могут при благоприятных условиях стать вирулентными и повлечь развитие воспалительных заболеваний половых органов. Препятствием для их активации и участия в воспалении являются физиологические защитные механизмы:

Физиологичная десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, которые обусловлены действием яичниковых гормонов.

Неспецифические антимикробные механизмы, которые действуют на клеточном уровне: фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Неспецифические гуморальные факторы: белок плазмы трансферрин, связывающий железо, необходимое для роста многих бактерий; опсонин, который усиливает фагоцитарную активность клеток; лизоцим - пептид, имеющий антимикробную активность; лизин, который выделяется тромбоцитами в зоне воспаления.

Иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекции, внутриклеточных бактериальных паразитов. К ним принадлежат Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента.

Микроценоз цервикального канала, особенно его нижних отделов, у здоровых женщин практически не отличается от микроценоза влагалища, но количество микроорганизмов в канале меньше, чем во влагалище и превалируют в нем аэробно-анаэробные ассоциации. То есть локальные факторы защиты в цервикальном канале способствуют поддержанию стерильности эндометрия и созданию оптимальных условий для развития здоровых потомков.

Для верхних отделов половой системы особенное значение имеют защитные механизмы на уровне цервикального канала и эндометрия. Слизь, накапливающаяся в цервикальном канале, представляет собой своеобразный барьер, который разделяет нижний и верхний отделы полового тракта. В цервикальной слизи находятся антибактериальные вещества, антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонеллы, к вирусам простого герпеса и грибов Candida. В матке защитную функцию несет эндометрий, который предотвращает проникновение микроорганизмов периодическим отторжением его функционального слоя во время менструации.

Пути распространения инфекции. Проникновение инфекционных агентов в верхние половые пути происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт микроорганизмов, последнее место занимают гематогенный и лимфогенный пути.

Доказано свойство аэробных и анаэробных бактерий, хламидий и микоплазм прикрепляеться к сперматозоидам. Особенно важна роль спермы в передаче гонореи. Хламидиям свойственно прикрепляться к сперматозоидам, причем, чем больше хламидий, тем к большему числу сперматозоидов они прикрепляются. При снижении рН - среды феномен прилипания хламидий увеличивается.

Перенос инфекций в верхние половые пути осуществляют и трихомонады. На роль трихомонад как переносчиков указывает то обстоятельство, что выделить трихомонады без связи с другими микроорганизмами невозможно.

Факторы, способствующие инфицированию гениталий. Проникновению инфекции в верхние половые пути могут способствовать внутриматочные процедуры (зондирование, гистеросальпингография, гистероскопия, пертубация, гидротубация, операции на половых органах, прерывание беременности).

Немалое значение в распространении инфекции имеют внутриматочные контрацептивы. Риск развития воспалительных процессов придатков матки у женщин носителей внутриматочных контрацептивов увеличивается в 4 раза. Особенно большой риск у нерожавших женщин. Установлено, что через 2 суток после введения внутриматочного контрацептива, микробное обсеменение матки резко увеличивается. Да, риск развития воспалительных процессов половых органов при использовании внутриматочных контрацептивов в 3-9 раз больше, чем у женщин, использующих другие методы контрацепции.

Использование оральных контрацептивов, по мнению исследователей, снижает риск развития воспалительных заболеваний половых органов.

С началом менструации состав микрофлоры половых путей изменяется как количественно, так и качественно, что играет значительную роль в возникновении воспалительных процессов половых органов. В предменструальном периоде концентрация аэробных бактерий уменьшается приблизительно в 100 раз, соответственно увеличивается концентрация анаэробов. Использование влагалищных тампонов во время менструации уменьшает доступ кислорода, который способствует развитию патогенной анаэробной популяции и может провоцировать воспалительные процессы верхних отделов половых путей.

Воспалительный процесс является самым частым осложнением искусственного аборта. Воспаление начинается в первые 5 дней после операции, иногда через 2-3 недели. Риск развития послеабортных воспалительных процессов резко увеличивается при наличии в цервикальном канале патогенной флоры. Сама операция аборта ведет к ослаблению местной защитной системы: бактерии, которые составляют нормальную цервикальную и влагалищную флору в определенных условиях могут проявить патологические свойства.

Послеродовая инфекция также занимает важное место среди причин воспалительных процессов половых органов. Осложненное течение беременности, родов, и особенно кесарево сечение способствуют развитию воспаления, причем после плановых кесаревых сечений в 3-5 раз меньше, чем после экстренных.

К факторам риска развития воспалительных заболеваний принадлежат также гинекологические операции. Влагалищная гистерэктомия представляет наибольший риск, так как между развитием воспаления и контактом между влагалищной средой и брюшной полостью является прямая корреляционная зависимость.