Эритроплакия.

Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») – представляет собой процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на близлежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии определяются как красные пятна на эктоцервиксе. Это обусловлено просвечиванием сосудов стромы через истонченный эпителий. До сих пор этиология, патогенез и прогноз этой редко встречаемой патологии, четко не изучены. Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Полипы слизистой оболочки цервикального канала.

Полипы слизистой оболочки цервикального канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Различают железистые (покрытые однорядным цилиндрическим эпителием) и эпидермизированные (покрытые метапластическим многослойным эпителием) полипы. Полипы выглядят как ярко-розовые образования удлиненной или листовидной формы, свисающие с наружного зева шейки матки. Необходима дифференциальная диагностика с полипами эндометрия больших размеров или с полипами, выходящими из нижней трети полости матки. Поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. Современная ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать полипы небольших размеров, которые не выходят за пределы наружного зева. В цервикальном канале они выглядят, как включения повышенной или средней эхогенности. После установления диагноза полипа слизистой оболочки цервикального канала, независимо от возраста пациентки, показана полипэктомия с тщательным удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопическим контролем.

Предраковые процессы шейки матки.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Считают, что канцерогены попадают на шейку матки при половых контактах. Многим традиционным канцерогенам и инфекционным агентам сейчас отводится очень скромная роль (трихомонады, хламидии, вирус герпеса, сперма и др.). Только вирус папилломы человека в настоящее время считают реальной причиной предрака и рака шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, 20 из них могут поражать половые органы, онкогенными свойствами обладают серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Чаще всего встречаются серотипы 16 и 18 (более 70%), другие серотипы оказываются менее чем в 30% наблюдений.

Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы). В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незамеченным, инфекция бессимптомна и происходит элиминация вируса. У части больных, имеющих преемственную склонность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки. Среди больных, у которых не происходит удаление вируса серотипов 16 и 18, вирус инфицирует клетку, встраивается в геном, начинается репликация, а в дальнейшем в 80% случаев развиваются дисплазия и рак. Считается, что в возникновении дисплазии и рака шейки матки могут играть роль наследственно обусловленные дефекты механизмов защиты, восприимчивость эпителия.

Под цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) имеют в виду процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцирования клеток) с нарушением слоев эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую CIN. Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального слоя, то говорят об CIN I, в нижней и средней третях — об CIN II, если вышеуказанные изменения захватывают весь слой — об CIN III. Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия. Все эти состояния являются последовательными этапами развития одного довольно длительного злокачественного процесса. Переход дисплазии в рак in situ занимает в среднем 2 - 10 лет, для возникновения инвазивного рака также нужно в среднем 10 - 15 лет.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизменной шейке матки (10%) или при фоновых процессах (90%).

Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды в зоне преобразования (расширенные, неправильного ветвящиеся), пунктации, мозаики, беловатое крошение эпителия. Дисплазия обуславливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера.

Цитологическое исследование оказывается информативным в 60 - 90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения. Прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала позволяет получить материал для гистологического исследования. Не рекомендуется делать биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не позволяет оценить подлежащую строму. Не рекомендуется и эллектропетлевая биопсия, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданную биопсию шейки матки и стремление к полному удалению патологического очага с последующим гистологическим исследованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия, и рак может перейти в следующую стадию.

При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая дисплазия в 50 - 60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в других наблюдениях стабилизируется или прогрессирует. При легкой дисплазии, показано наблюдение в динамике и специфическое лечение при выявлении урогенитальных инфекций. Если на протяжении 1 - 2 лет регресса патологии не происходит или наступает ухудшение, делают конизацию. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, эллектроконизация). При раке in situ у женщин репродуктивного возраста выполняют конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, которое позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки. У пациенток в постменопаузе с раком in situ, который располагается в переходной зоне цервикального канала, методом выбора является экстирпация матки.