МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Ведение пациента с пурпурой

Методические разработки практического занятия

для студентов 6 курса и семейных врачей- интернов

Утверждено

Ученым советом ХНМУ

Протокол № от 2010

Харьков ХНМУ 2010

Ведение пациента с пурпурой: Методические разработки практического занятия для семейных врачей- интернов / Состав. Л.М. Пасиешвили, А.Б.Андруша., А.А. Заздравнов. – Харьков: ХНМУ, 2010. - 19с.

Составители: Л.М. Пасиешвили, А.Б.Андруша, А.А.Заздравнов.

Содержательный модуль № «Ведение пациента с пурпурой»

Тема № 2. «Ведение пациента с пурпурой»

Актуальность

Распространенность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13% на 100 тысяч населения, а ежегодный прирост составляет 10-125 больных 1 млн. населения. Соотношение мужчин и женщин больных на ИТП составляет 4:3; на 100 тысяч населения приходится 4,5 лиц мужского пола и 7,5 лиц женского пола. Симптомы ИТП известны еще со времен Гиппократа, однако лишь в 1735 году Верльгоф выделил ее в отдельную нозологическую единицу и характеризовал ее как “болезнь пятнистых геморрагий” у молодых женщин.

Учебные цели:

• ознакомить студентов с основными причинами пурпуры;

- ознакомить студентов с основными этиологическими факторами тромбоцитопений;

- ознакомить студентов с основными клиническими синдромами при пурпуре;

- научить студентов определять диагностические критерии пурпуры;

- ознакомить студентов с планом обследования больного пурпурой;

• научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

• научить студентов проводить дифференциальную диагностику тромбоцитопенической и нетромбоцитопенической пурпуры;

• научить студентов тактике ведения больных с пурпурой;

• ознакомить студентов с показаниями к гемотрансфузии;

• научить студентов первичной и вторичной профилактике пурпуры;

• научить студентов определять прогноз и работоспособность больных с пурпурой.

Что должен знать студент?

• этиологические факторы пурпуры;

• типы кровоточивости;

• клинические проявления геморрагического синдрома в зависимости от механизма нарушений гемостаза;

• основные коагуляционные пробы для оценки состояния гемостаза;

• различать понятие “тромбоцитопеническая и нетромбоцитопеническая” пурпуры;

• критерии диагностики пурпуры;

• принципы дифференцированного лечения пурпуры.

Что студент должен уметь?

- выделять основные клинические синдромы пурпуры;

- обосновать применение основных инвазивных и неинвазивних диагностических методов, которые применяются в гематологии для диагностики пурпуры;

- интерпритировать результаты лабораторных исследований;

- обосновывать и формулировать диагноз пурпуры;

- назначать лечение больному с пурпурой;

- оценить эффективность терапии пурпуры;

- определить прогноз при разных видах пурпуры;

- проводить первичную и вторичную профилактику пурпуры.

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить:

- опрос и физикальное обследование пациентов с пурпурой;

- оказание помощи при кровотечениях в результате заболеваний крови;

- пункция и биопсия костного мозга.

Содержание темы: “Ведение пациента с пурпурой”

Геморрагический синдром характеризуется повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотечениям и кровоизлиянию, самопроизвольным или после незначительной травмы.

Первым шагом в дифференциальной диагностике геморрагического диатеза (предварительный диагноз) является определение типа кровоточивости. При этом учитываются изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов, наличие кровотечений из внутренних органов и их особенности. Выделение типа кровоточивости возможно на основании тщательного опроса больного, когда учитываются все эпизоды геморрагий и объективного обследования больного.

Различают следующие типы кровоточивости:

1) гематомний;

2) петехиально-пятнистый (кровоподтечный);

3) смешанный (синячно-гематомный);

4) васкулитно-пурпурный;

5) ангиоматозный.

Гематомный тип. Для гематомного типа кровоточивости характерные следующие признаки: 1) массивные, глубокие, напряженные и болезненное кровоизлияния в большие суставы, мышцы, под апоневрозы и фасциии, в подкожную и забрюшинную клетчатку; 2) профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почку), которые возникают нередко сразу после операции или травмы. Обычно гематомный тип кровоточивости наблюдается при: гемофилии А и В; дефиците фактора свертывания XI; наличия антител к факторам свертывания VIII-IX.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характеризуется: 1) поверхностным кровоизлиянием в кожу. Обычно эти участки кровоизлияния не напряжены, неболезненные, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани; 2) кровоподтеками на коже, которые по размерам больше петехий, но также не напряженные и безболезненные; 3) петехии и кровоподтеки возникают спонтанно при наименьшей травматизации (пальпация, измерение артериального давления); 4) десневыми, носовыми и маточными кровотечениями. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости возникает при: тромбоцитопениях иммунного и неимуного генеза; тромбоцитопатиях; дефиците факторов свертывания VII,X, V, II, I.

Синячно-гематомный тип кровоточивости характеризуется: 1) петехиальными высыпаниями и кровоподтеками, как и при петехиально-кровоподтечном типе, которые возникают раньше гематом; 2) наличием немногочисленных (обычно больших размеров) гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке; 3) отсутствием кровоизлияния в суставы. Синячно-гематомный тип кровоточивости наблюдается при: болезни Виллебранда; дефиците факторов свертывания VII, XIII; передозировке антикоагулянтов; передозировке активаторов фибринолиза; ДВС-синдроме.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется: 1) геморрагическими высыпаниями на коже, которые чаще всего асимметричные, элементы сыпки строго ограничены, слегка подняты над кожей. Появлению геморрагической сыпи нередко предшествуют зудящие высыпания в виде волдырей или пузырьков, которые потом пропитываются кровью. Геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корки. После исчезновения сыпи остаются очаги гиперпигментации кожи; 2) кровотечениями из органов пищеварительного тракта, почек. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости развивается при: геморрагическом васкулите; геморрагических лихорадках.

Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется: длительными и повторяющимися кровотечениями одной, реже - двух локализаций (например, носовые и легочные); 2) отсутствием спонтанного и посттравматического кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку. Ангиоматозний тип кровоточивости развивается при: болезни Рандю - Ослера; семейном ангиоматозе, телеангиектазиях.

Термин “пурпура” применяют для капиллярных геморрагий, которые возникают самостоятельно или под воздействием незначительных травм. Точечные кровоизлияния (петехии), кровоподтёки (экхимозы) обычно располагаются в коже и слизистой оболочке, существенно отличаясь друг от друга по размерам. Кровотечения из капилляров слизистой оболочки в полости организма и во внешнюю среду иногда бывают единственным проявлением синдрома. Чаще всего встречаются носовые кровотечения и кровотечения из десен. Пурпура в других органах встречается реже. Пурпура проявляется обычно петехиями и экхимозами, который возникают у прежде здорового человека спонтанно, без связи с предыдущей жалобой.

Различают два основных механизма гомеостаза:

1) тромбоцитарно-сосудистый (спазм сосудов с образованием тромбоцитарной пробки)

2) коагуляционный (образование кровяного сгустка)

В практической работе необходимо отличать пурпуру от геморрагических диатезов, которые развиваются в результате нарушения коагуляции крови. Повышенная кровоточивость, которая развивается в результате патологии коагуляции, отличается от пурпуры тем, что она в большинстве случаев выявляется с детства и сохраняется на протяжении всей жизни больного; кровотечения возникают после менее или более выраженной травмы; иногда удается обнаружить, что подобными кровотечениями страдают родственники больного. Нарушения коагуляции крови проявляются обычно глубокими гематомами, гемартрозами или большим внутримышечным кровоизлиянием; кровотечение после экстракции зуба или тонзиллэктомии может длиться 2-3 дня, часто наблюдаются повторные кровотечения после остановки крови. Петехии и экхимозы при пурпуре поражают только кожу (большее количество - в местах давления на кожу, например, поясом) и слизистые оболочки; гемартрозы при пурпуре не наблюдаются. Пурпура чаще встречается у женщин, нарушение коагуляции - у мужчин.

Пурпуру в зависимости от количества тромбоцитов разделяют на тромбоцитопеническую и атромбоцитопеническую.

Пурпура атромбоцитопеническая

Особая группа геморрагических диатезов, встречающихся у пациентов обоего пола, характеризующаяся повышенной кровоточивостью при нормальном количестве тромбоцитов.

Этиология и патогенез. Заболевание семейно-наследственного характера неизвестной этиологии. В основе патологического процесса лежит недостаточность некоторых факторов, не связанных с количеством тромбоцитов: качественная неполноценность тромбоцитов, сосудистых факторов, нарушения в системе гемостаза, поражение сосудистой стенки. При тромбастении Гланцманна основную роль играет наследственный дефицит определенных гликопротеидов в мембране тромбоцитов, что ведет к нарушению их адгезивно-агрегационной функции и ретракции кровяного сгустка. При тромбоцитопатии Виллебранда дисфункция тромбоцитов зависит от дефицита плазменного белка, связанного с фактором VIII.

Клиническая картина. Характерна кровоточивость слизистых оболочек носа, десен, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Сильные кровотечения могут развиться при тонзиллэктомии, экстракции зубов; маточные кровотечения — при наступлении менструального цикла у девочек. Петехии и подкожные кровоизлияния выражены меньше, чем при болезни Верльгофа. Иногда наблюдаются гемартрозы, при которых можно предположить гемофилию. Количество тромбоцитов нормальное. Длительность кровотечения увеличена. Время кровотечения не нарушено. Степень анемии зависит от длительности и частоты кровотечений. Течение волнообразное, циклическое.

Диагноз. Основывается на семейном анамнезе и клинико-гематологических данных. В большинстве случаев сложен и требует специальных методов исследования (коагулограмма, тромбоэластограмма). Дифференцировать необходимо от геморрагических тромбоцитопатий (Гланцманна, Виллебранда).

Прогноз. В отношении выздоровления малоблагоприятный, хотя с возрастом явления кровоточивости нередко уменьшаются.

Лечение. Патогенетической терапии не существует. Применяют препараты кальция, аскорбиновую кислоту, рутин, кортикостероиды (преднизолон), АТФ 10—14-дневными курсами по 0,5—1,5 мл, дицинон, карбонат лития, аминокапроновую кислоту. Показаны трансфузии свежей плазмы, борьба с постгеморрагической анемией.

Тромбоцитопении

Тромбоцитопении могут быть идиопатическими (болезнь Верльгофа) или как симптом при ряде заболеваний, в том числе как проявление иммуно-аллергических реакций в организме.

Тромбоцитопении представляют собой гетерогенную группу нарушений, при которых снижение содержания тромбоцитов в периферической крови может быть вызвано разными механизмами: нарушением функции костного мозга, а также обусловлено токсичным действием на костномозговое кроветворение цитостатической или лучевой терапии, интоксикации эндогенного и экзогенного характеров.

Тромбоцитопении при инфекционных заболеваниях. Вирусные инфекции являются наиболее частыми причинами развития умеренной тромбоцитопении. Описанные тромбоцитопении после эпидемического паротита; ветряной оспы; кори; краснухи; цитомегаловирусной инфекции; парвовирусной инфекции.

Выраженная тромбоцитопения иногда развивается при инфекционном мононуклеозе (один случай на 2000 больных). Вирусные инфекции, иммунизация вызывают развитие тромбоцитопении в результате супрессивного влияния на костный мозг.

У детей может наблюдаться снижение количества тромбоцитов после вакцинации живой коревой вакциной, при этом количество мегакариоцитов в костном мозге снижается.

Бактериальные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции сопровождаются развитием умеренной тромбоцитопении. Риккетсиозные инфекции рядом с тромбоцитопенией сопровождаются диффузным поражением эндотелия.

Алкоголь. У больных алкоголизмом тромбоцитопения обычно возникает в результате цирроза печени, сопутствующей спленомегалии или дефицита фолиевой кислоты. Тромбоцитопения может развиваться и при отсутствии этих факторов. Прием алкоголя на протяжении 5-10 дней может приводить к длительной тромбоцитопении с уменьшением числа мегакариоцитов в костном мозге. После прекращения приема алкоголя количество тромбоцитов возвращается к нормативным величинам на протяжении 5-20 дней.

Лекарственные препараты. Тромбоцитопения может быть обусловлена токсичным влиянием на костный мозг некоторых препаратов (цитотоксические агенты) или специфическим их влиянием на образование тромбоцитов.

Неполноценное питание. В 20% больных мегалобластной анемией может наблюдаться умеренная тромбоцитопения в результате дефицита витамина В₁₂. Более частое снижение содержания тромбоцитов развивается при сопутствующем дефиците фоллиевой кислоты. Дефицит железа также может приводить к умеренной тромбоцитопении. Тромбоцитопения при неполноценном питании возникает в результате неэффективного тромбоцитопоэза. Нормализация питания, а также терапия препаратами железа приводит к нормализации количества тромбоцитов.

Посттрансфузионнная тромбоцитопения обусловлена высоким содержанием антител в донорской крови. Эпизоды развития посттрансфузионной тромбоцитопении чаще всего отмечаются у женщин, которые много рожали, которым раньше проводилась гемотрансфузионная терапия. Геморрагические осложнения обычно развиваются на 5-8 день после трансфузии при содержании тромбоцитов меньше 10,0 х 109/л. Заболевание протекает, как правило, доброкачественно. Выздоровление наступает в течение 2-6 недель. Терапевтическая эффективность глюкокортикоидных гормонов при посттрансфузионной тромбоцитопении незначительная. В некоторых случаях эффективно применение иммуноглобулина для внутривенного введения.

 При наличии у больного посттрансфузионной тромбоцитопении стоит избегать введения тромбоцитарного концентрата от случайных доноров, потому что тромбоциты донора могут стать причиной значительного разрушения тромбоцитов реципиента и угрожающих для жизни пациента кровотечений.

Тромбоцитопения при гиперспленизме. Депонирование тромбоцитов в селезенке (гиперспленизм) приводит к развитию тромбоцитопении. В селезенке депонируется обычно около одной трети всей массы тромбоцитов. Количество депонируемых тромбоцитов увеличено при спленомегалии; циррозе печени с портальной гипертензией; саркоидозе; лимфогранулематозе; лимфомах; синдроме Фелти. Депонирование тромбоцитов в селезенке (иногда до 90% от общей массы тромбоцитов) приводит к снижению их содержания в периферической крови. Аккумуляция тромбоцитов в селезенке при перечисленных выше заболеваниях потенциально обратима, в отличие от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (при идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в селезенке происходит секвестрация поврежденных тромбоцитов). Продолжительность жизни тромбоцитов в большинстве случаев нормальная.

Тромбоцитопения при гиперспленизме обычно незначительная, количество тромбоцитов не бывает ниже 50,0 х 10⁹/л. Содержание мегакариоцитов нормальное, морфология клеток сохранена. Лечения неосложненных форм тромбоцитопении при гиперспленизме обычно не проводят. Среди оперативных методов лечения тромбоцитопении, обусловленной гиперспленизмом, эффективной является спленэктомия, а также шунтирующие операции (наложение сосудистых анастомозов).

Гипотермия может стать причиной транзиторной тромбоцитопении у человека и животных. Охлаждение организма приводит к секвестрации тромбоцитов в селезенке и печени в результате потери клетками аденозиндифосфата и их необратимой агрегации.

Псевдотромбоцитопения. Ошибочный диагноз тромбоцитопении при определении содержания тромбоцитов с помощью геманализатора может быть установлен тогда, когда лабораторные манипуляции, которые предшествуют определению, приводят к усилению агрегации тромбоцитов. ЕДТА, цитрат натрия, другие антикоагулянты, используемые для забора крови, могут индуцировать агрегацию тромбоцитов. Холодовая агглютинация тромбоцитов, образования розеток из тромбоцитов вокруг лейкоцитов могут также приводить к ошибочному диагнозу тромбоцитопении.

Псевдотромбоцитопения часто сопровождается определением ошибочно завышенного содержания лейкоцитов (при отсутствии признаков инфекции), потому что некоторые агрегаты тромбоцитов могут иметь достаточно большие размеры и геманализатор регистрирует их как лейкоциты.

Автоматический геманализатор может искусственно определять заниженное количество тромбоцитов. В таких сомнительных случаях необходимо проводить подсчет количества тромбоцитов в мазке или в камере Горяева, что позволяет верифицировать тромбоцитопению.